Tipos de complicaciones en procedimientos con láser y manejo del paciente

Los procedimientos con láser se han hecho cada vez más populares en el sector de estética y dermatología. En la mayoría de los casos los tratamientos están asociados con algunos efectos colaterales leves una adecuada selección del paciente, para minimizar el riesgo de complicaciones es esencial un amplio conocimiento de la física del láser y las interacciones entre la luz y los tejidos.

Dependiendo del tipo de láser y procedimiento realizado, hay efectos colaterales transitorios extremadamente comunes y en algunos procedimientos son resultados clínicos esperados y deseables. Por ejemplo, el eritema está casi siempre presente como resultado de la distribución del calor debido a la dispersión del calor después de cualquier procedimiento y tiende a desaparecer en un día o dos. Esto a menudo se acompaña por un edema que también desaparece en el mismo tiempo; excepto cuando se trata de las áreas periorbitarias donde tiende a durar un poco más. 

No suele requerir ningún tratamiento corto con corticoesteroides tópicos o por vía oral.

La púrpura es un efecto colateral muy común y esperable cuando se usa láser de colorante pulsado (PDL), especialmente cuando utilizamos las amplitudes de pulso más cortas, y generalmente tienen a desaparecer en 7 a 10 días. En individuos con pieles más oscuras o con púrpura distal en las piernas, esto a veces conduce a una hiperpigmentación post inflamatoria (PIH) una vez que se establecen las equimosis.

Esto se puede evitar utilizando amplitudes de pulso más largas, fluencias más bajas, enfriamiento adecuado y usar protector solar y agentes blanqueadores. La aparición de eritema perifolicular y edema es un punto clínico deseable en la depilación con láser (LHR)y generalmente tiende a desaparecer en pocas horas. Se puede experimentar dolor con LHR (y con muchos otros procedimientos de láser) que se puede minimizar con el uso de anestésicos locales en los sitios adecuados, métodos de enfriamiento y mayor amplitud de pulso en los sitios apropiados según el caso clínico.

Complicaciones por láser

Las complicaciones que pueden producirse por tratamientos con láser se definen mejor como eventos indeseables no intencionales que se producen por un tratamiento con láser. Pueden ser temporales o permanentes y menores o severos como, por ejemplo:

Fig.2: Erupción acneiforme producida después de aplicar láser ablativo fraccionado en un paciente con historia de acné.

Fig.3: Áreas de hipopigmentación por “pelar” las costras. El sobrecalentamiento de la epidermis (o falta de enfriamiento) puede producir vesículas o costras y suele conducir a la aparición de áreas hipopigmentadas.

Fig.4: Áreas bien diferenciadas de eritema intenso de más de 48 horas de duración después de parches de prueba de 755nm para una depilación por láser en una persona con un bronceado activo. Es muy probable que estas lleven a la aparición de costras seguidas por hipopigmentación. En individuos con pieles más blancas, este modelo de eritema intenso puede continuar con una hiperpigmentación post inflamatoria en ausencia de costras.

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En los últimos años se ha producido un considerable aumento en el uso de láser y los dispositivos de luz con el consiguiente aumento de las complicaciones derivadas del uso de tales dispositivos.

Afortunadamente, la mayoría de los dispositivos disponibles en la actualidad son seguros y es muy raro que se produzcan complicaciones serias entre profesionales bien entrenados y experimentados. Ciertamente, un estudio de actualidad publicado mostró que la mayoría de las complicaciones por láser se producen como resultado de un error del operador. Desafortunadamente, en nuestros días es demasiado frecuente encontrarse con profesionales con escaso conocimiento de la física del láser y poco entrenamiento, unido a una inadecuada selección del paciente. Por lo tanto, en la opinión del autor, un amplio y profundo conocimiento de la física del láser y un extenso conocimiento de las complicaciones por el láser y cómo evitarlo, debería conducir a una disminución global de tales incidentes.

Uno de los problemas posteriores al tratamiento en áreas expuestas es la aparición de hematomas y los trastornos sociales que experimentan los pacientes mientras son visibles. La ruptura de un capilar después de un traumatismo depende de la resistencia de la pared vascular. Por esto, es importante mejorar la consistencia de los capilares con drogas vasoprotectoras tomadas antes del tratamiento. Existen numerosas sustancias que protegen a los capilares (flavonoides y otras).

Su acción se lleva a cabo a través de la activación de muchos procesos bioquímicos y moleculares que pueden estabilizar las paredes vasculares y también mejorar su perfil hemodinámico.

¿Cómo se puede evitar esto?

La primera acción para evitar esto debe estar dirigida a mejorar los tiempos de coagulación para limitar la cantidad de sangre derramada. Para lograrlo se puede aplicar una crema que contenga vitamina K antes y después de la inyección. La vitamina K, conocida como la vitamina coagulante, es un derivado de la 2-metil-1,4 naftoquinona. Actúa como una coenzima a través de una carboxilasa que produce la carboxilación del ácido glutámico en la síntesis de gamma-carboxiglutámico. Este proceso activa la protrombina y los factores de coagulación VII, IX y X.

La necesidad de eliminar de manera rápida el hematoma no es sólo un problema estético sino también clínico. La oxidación del hemo conduce a la liberación del hierro que normalmente se une a los anillos pirrólicos de la protoporfirina. El hierro, en su forma trivalente, de forma inmediata se une a la ferritina. Pero, cuando es excesivo, se puede reducir hacia la forma bivalente e inducir, mediante la reacción de Fenton, la formación de ROS (Reactive Oxigen Species), causando un daño oxidativo a los tejidos circundantes. Por lo tanto, es necesario catabolizar prontamente el hemo y el hierro.

El daño oxidativo también activa la melanogénesis, aumentando el riesgo de la formación de manchas en el área del hematoma.

De hecho, el daño por los radicales libres conduce a la activación del P53 en fracciones más pequeñas, una de las cuales es MS (Melaocyte Stimulated Hormon). La hormona estimulante de los melanocitos o melanotropina actúa sobre el receptor de melanocortina del melanocito y estimula la síntesis de la melanina.
Por esta razón, hay que eliminar tan pronto como sea posible los iones de hierro que se producen por la degradación del hemo. Y es por esto que la lactoferrina ayuda.

Algunos aspectos psicológicos y manejo del paciente

Los aspectos psicológicos relacionados con los pacientes que consultan a un médico estético son tan importantes como los servicios técnicos ofrecidos por el médico y constituyen una parte importante del tratamiento. La psicología del paciente no se refiere estrictamente a alguna dolencia que pueda estar afectando al paciente, sino más bien en un significado más amplio a su bienestar psico-físico, que debe ser el objetivo final de cada médico estético.

La medicina estética, es una disciplina cuyo centro es el paciente y debe ser considerada con un enfoque holístico, no únicamente limitado al problema o a la zona involucrada. Todos los miembros del personal deben mantener una actitud positiva y proposicional, cada uno contribuyendo al resultado óptimo del tratamiento y a la satisfacción del paciente.

Se recomienda identificar las necesidades y prioridades, condición psicológica, perspectiva del paciente sobre sí mismo, conocer un poco de su personalidad e historia médica farmacológica.

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Artículo tomado del título: Manejo de errores y complicaciones en medicina estética, del autor Maurizio Cavallini