Los endometriomas ováricos son una forma común de endometriosis. Aparece de forma típica en la ecografía de una lesión quistica con ecogenicidad en «vidrio esmerilado», sin proyecciones papilares o áreas sólidas. Esta lesión quística también es conocida como endometrioma ovárico o «quiste de chocolate» debido al contenido del quiste.
¿Cómo se presentan los endometriomas ováricos?
La endometriosis ovárica se presenta en alrededor del 17-44% de las mujeres afectadas por endometriosis. En una serie grande de lesiones ováricas extirpadas quirúrgicamente el endometrioma constituyó el 21-33% de todas las masas benignas. El ovario izquierdo se afecta con más frecuencia que el derecho, aunque hay bilateralidad en el 30-50% de los casos.
Es usual que el endometrioma ovárico aparezca en las mujeres durante la tercera y cuarta década de vida y, en muchos casos, es asintomático. Cuando aparecen los síntomas, los más frecuentes son el dolor pélvico, la dismenorrea y la dispareunia. Debe notarse que el hallazgo de un endometrioma ovárico se asocia con endometriosis profunda (DE, deep endometriosis) hasta en el 23% de los casos. Por lo tanto, todas las pacientes con endometrioma ovárico deben ser escaneadas con minuciosidad en búsqueda de otras lesiones tipo DE.
Se ha estimado que el riesgo de transformación maligna de un endometrioma ovárico es del 0,6-0,8% de los casos.
La ecografía transvaginal (TVUS, transvaginal ultrasound) representa el abordaje óptimo para la evaluación del ovario y el endometrio. En los casos en los que no se puede realizar una TVUS, la ecografía transrectal es una alternativa adecuada, ya que proporciona imágenes bastante similares a las de la TVUS. La ecografía transabdominal también puede ser una opción; Sin embargo, la resolución de la imagen escográfica no es buena.
Espectro de los hallazgos ecográficos en endometriomas ováricos
La apariencia ecográfica típica de los endometriomas ováricos es la de una lesión quística con contenido ecogénico homogéneo de bajo nivel que representa la sangre presente dentro de la cavidad quística y que suele recibir el nombre de ecogenicidad en «vidrio esmerilado». El quiste está claramente demarcado del parénquima ovárico circundante y, por lo general, no exhibe alguna proyección papilar o área sólida. (fig 51)
flecha)
Varios estudios han evaluado el rendimiento diagnóstico de la TVUS para el diagnóstico específico del endometrioma ovárico.
¿Que papel desempeña la ecografía Doppler?
El uso de la ecografía Doppler pulsada para lograr discriminar los endometriomas ováricos de otras lesiones ováricas benignas fue defendido en la década de 1990, sin embaro, los resultados de dichos estudios fueron controversiales Guerriero y cols. encontraron que la adición del mapeo Doppler poder a los hallazgos convencionales en escala de grises aumentaría el rendimiento diagnóstico de la ecografía, aunque estos hallazgos no han sido confirmados en otros estudios.
Alcázar y cols. encontraron en un estudio retrospectivo que la vascularización del endometrioma se relacionó con la presencia de dolor en las mujeres con endometrioma ovárico, apoyando así el concepto de que la neoangiogénesis se relaciona con síntomas dolorosos en mujeres con endometriosis. Se halló una correlación significativa entre la densidad microvascular en la cápsula de los endometriomas y la cantidad de señales Doopler poder que rodean a los endometriomas. Además, tanto la densidad Doppler poder como la densidad microvascular se correlacionaron con la severidad de los síntomas dolorosos referidos por las pacientes. No obstante, Seckin y cols, no encontraron una relación entre el mapeo con Doppler color y los síntomas dolorosos. Debido a estos resultados controvesiales, no se debe recomendar el uso de la ecografía Doppler de manera rutinaria en la práctica clínica para la evaluación del endometrioma ovárico.
¿Cuál es el papel de la ecografía tridimensional (3D)?
Pocos han evaluado el papel de la ecografía en 3D en el estudio del endometrioma ovárico. En un estudio pasado realizado por Alcázar y cols, evaluaron el uso del llamado valor gris medio (MGV, mean gray value) del contenido del quiste para discriminar al endometrioma de otros quistes uniloculares benignos. El MGV representa la intensidad media de los vóxels de escala de grises contenidos en una región 3D dada de interés y puede calcularse con el software de análisis virtual de órganos asistido por computadora (fig 5.15)
Mientras más anecoico sea el contenido menor será el valor gris medio y mientras más ecogénico sea el contenido mayor será el valos gris medio. En su investigación, los autores hallaron que el MGV en los endometriomas fue signifitcativamente mayor en comparación con otros quistes (quistes simples, hemorrágicos y mucinosos).
Consejos técnicos
Existen varios tipos o consejos técnicos importantes que deben tomarse en cuenta cuando se evalúa el ovario y los endometriomas ováricos. Estos tips técnicos se relacionan básicamente con los ajustes de la máquina de ecografía y la profundidad. El objetivo del examen desde el punto de vista técnico es tratar de obtener la máxima resolución posible. Esta es la razón principal por la que la TVUS se debe llevar a cabo siempre que sea posible, con la ecografía transrectal como la mejor alternativa cuando no se puede llevar a cabo una TVUS
Profundidad
La distancia entre el transductor y cualquier estructura bajo examen es un aspecto muy relevante, en especial si se utiliza Doppler, ya que la señal de este último es afectada en gran medida por la atenuación. Si el ovario y/o el útero se encuentran lejos del transductor (>5 cm), ejercer una presión suave con la mano sobre el abdomen mientras se realiza el examen ecográfico puede acercar estas estructuras al transductor y favorecer la resolución de la imagen.
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Aquí tienes 5 recomendaciones para el manejo adecuado de la máquina
- Los ajustes de la máquina ecográfica también son importantes para lograr una buena resolución de la imagen. La frecuencia del transductor es el ajuste más importante de la máquina. No debe ser menor de 5MHz e incluso es aconsejable tener una frecuencia mayor (8-9MHz). Si se utiliza Doppler, 5 MHz es una frecuencia óptima.
- La ganancia es otro ajuste importante de la máquina ecográfica a ser considerado, en especial para la ecografía en escala de grises. La ganancia afecta de manera significativa la ecogenicidad de las estructuras. De este modo, es esencial utilizar una ganancia adecuada para evitar confusiones entre las diferentes ecogenicidades del contenido del quiste. Una ganancia muy baja puede hacer que un endometrioma se vea como un quiste anecoico, mientras que una ganancia muy alta puede hacer que se visualice como un quiste ecogénico y, en ambos casos, existe el potencial de pasar por alto la ecogenicidad en vidrio esmerilado.
Otros ajustes de la máquina ecográfica como la persistencia, el contraste y el poder de realce casi nunca requieren modificación para mejorar la calidad o resolución de la imagen en la mayor parte de los casos.
3. Se recomienda que para la evaluación en escala de grises es aconsejable una ganancia media inicialmente, aumentándola o disminuyéndola hasta que se obtenga una buena calidad de imagen.
4. La armonía aumenta la resolución de la imagen, aunque la penetración es menor. Esto también puede afectar el contenido del quiste y debe ser tenido en cuenta. Si el ovario se encuentra muy cerca del transductor se aconseja utilizar armonía.
5. Para la evaluación Doppler, otros parámetros importantes son:
- La frecuencia de repetición de pulso (PRF, pulse reptition frequency). puesto que el flujo de sangre dentro del ovario y el endometrio suele ser lento y los vasos son pequeños, se aconseja una PRF baja (0,6-0,3kHz).
- El filtro de la pared debe ser bajo (50Hz)
- El volumen de muestra debe cubrir todo el ovario.
- El ángulo de insonación no es relevante para evaluar la vascularización ovárica debido a que los vasos son tan pequeñas que es virtualmente imposible determinar la orientación de los mismos.
- El tamaño del volumen de muestra con Doppler pulsado debe ajustarse al calibre del vaso lo mejor posible.De no ser así, es aconsejable utilizar un tamaño de volumen de muestra de 0,7-1,0mm.
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*Artículo tomado del título: ¿Cómo realizar ecografía en la endometriosis? del Dr. Stefano Guerriero
