La cirugía de deformidad cervical generalmente implica procedimientos demandantes, desde el punto de vista técnico, y de alto riesgo con objetivos quirúrgicos específicos. Estos procedimientos pueden tener un impacto sustancial para mejorar la calidad de vida; sin embargo, muchas técnicas utilizadas para corregir las deformidades pueden aumentar los riesgos de complicaciones. Los cirujanos que tratan a pacientes con deformidad cervical; deben comprender muy bien los riesgos y aconsejar a sus pacientes ampliamente antes de la cirugía en relación con las posibles complicaciones. Un estudio prospectivo reciente de pacientes con deformidad cervical demostró una tasa general de complicaciones tempranas (dentro de los 30 días posteriores a la cirugía) del 43,6% y otro estudio de pacientes que fueron sometidos a osteotomías de tres columnas reportó una tasa de complicaciones del 56,5% dentro de los 90 días posteriores a la cirugía.
Las complicaciones pueden tener efectos transitorios o duraderos y pueden alteral el estado funcional y/o la calidad de vida de forma permanente. La incidencia de complicaciones puede variar según el diagnóstico, los factores quirúrgicos y los factores de confusión del paciente. Algunas complicaciones pueden presentarse durante la cirugía, mientras que otras pueden no apreciarse fácilmente hasta después de la operación. El tratamiento de las complicaciones puede variar desde la observación hasta la intervención quirúrgica aguda.
Complicaciones del abordaje cervical anterior
El abordaje de la columna cervical anterior descrito por Smith y Robinson proporciona una disección quirúrgica generalmente segura y reproducible. En comparación con el abordaje cervical posterior, el abordaje anterior tiene riesgos y complicaciones únicas que incluyen lesiones vasculares, neurológicas, traqueales y esofágicas. La gravedad de estas complicaciones puede variar según las estructuras involucradas y la extensión de la lesión.
Varios nervios están en riesgo durante la cirugía cervical anterior. El nivel quirúrico determina el riesgo de diferentes nervios. El nervio hipogloso está en mayor riesgo durante exposiciones anteriores desde C1 hasta C3. Estas lesiones son extremadamente raras, con una incidencia reportada de 0.01%. La parálisis del nervio hipogloso resulta en desviación de la lengua ipsilateral y dificultad para deglutir debido al deterioro del transporte de alimentos hacia la parte posterior de la boca.
Complicaciones del nervio laríngeo y consideraciones de la cadena simpática
El nervio laríngeo superior por lo general tiene un mayor riesgo en C3-C4 y se ha reportado una incidencia de lesión de 0 a 1,25%. Este nervio tiene dos ramas: interna (sensorial) y externa (motora). Las lesiones en la rama interna pueden ocasionar dificultades de aspiración, mientras que las lesiones en la rama externa pueden provocar una voz monótona debido a la pérdida de la función del músculo cricotiroideo.
El nervio laríngeo recurrente (RLN) es vulnerable en múltiples niveles y generalmente se lesiona a través de una lesión de tipo tracción, ya que se encuentra en el surco traqueoesofágico. El daño a este nervio puede provocar ronquera o pérdida de la voz debido a una parálisis parcial o completa del músculo cricoaritenoideo posterior en la laringe.
La cadena simpática también está en riesgo durante la exposición anterior, ya que se encuentra en los márgenes laterales del longus colli. La elevación cuidadosa de medial a lateral de los músculos longus colli al exponer los cuerpos vertebrales reduce el riesgo de estas estructuras.
La lesión de la cadena simpática puede provocar un síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis). Se ha informado que la incidencia del síndrome de Horner es de 0,06 a 1%.
Insuficiencia respiratoria
El compromiso de las vías respiratorias o la insuficiencia respiratoria es una complicación importate y potencialmente mortal asociada a la cirugía cervical anterior. Las causas del compromiso de las vías respiratorias pueden ser hinchazón de los tejidos blandos, hematoma, falla de la instrumentación o desplazamiento del injerto. El riesgo general de reintubación después de la cirugía cervical anterior es bajo, con una tasa reportada de 0,5% en un gran estudio de base de datos retrospectivo. Los investigadores encontraron que esta tasa aumentó al 1,6% en procedimientos que involucran 3+ niveles; sin embargo, no puedieron estratificar específicamente los procedimientos de deformidad cervical.
Otros factores informados como asociados al compromiso posoperatorio de las vías aéreas son el sexo masculino, la edad avanzada, el mayor número de comorbilidades, el hematoma y las cirugías prolongadas. En pacientes con descompensación aguda de las vías aéreas, se deben considerar etiologías como hematoma, fuga de líquido cefalorraquídeo (CSF) o el desplazamiento de la placa/injerto y pueden requerir intervención emergente. Según un informe prospectivo reciente de los procedimientos de deformidad cervical, se produjo insuficiencia respiratoria en el 5,1% de los pacientes. Esta mayor tasa puede explicarse por más niveles fusionados; cambios marcados en la alineación cervical o procedimientos más largos debido a la complejidad asociada a los procedimientos de corrección de la deformidad.
Se han descrito varios métodos para controlar el edema o la protección posoperatoria de la vía aérea en pacientes de mayor riesgo.
Un estudio aleatorio controlado con esteroides perioperatorios para reducir la tumefacción de los tejidos blandos prevertabrales; demostró una disminución del edema de las vías respiratorias, una mejor deglución y una estancia hospitalaria más corta. Se ha descrito la utilización de esteroides por vía tópica y sistémica; sin embargo, la dosificación apropiada, el método de aplicación y la duración del uso no se han estudiado completamente. Los esteroides retrofaríngeos tópicos deben usarse con precaución en pacientes cuyo uso crónico de corticosteroides es conocido.
En un reporte de caso correspondiente a dos pacientes de Lee y colaboradores; sugirió que esta aplicación puede conducir a un mayor riesgo de perforación esofágica. Para pacientes de alto riesgo, en cuanto a cirugías con abordajes combinados o procedimientos prolongados. Los cirujanos también pueden considerar darle continuidad a la intubación posoperatoria en una unidad de cuidados intensivos monitoreada, para la protección de las vías respiratorias. El tipo de cirugía y los factores del paciente deben considerarse y analizarse cuidadosamente con los pacientes cuando se planifican procedimientos de deformidad extensos que pueden utilizar un abordaje anterior o combinado.
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Lesiones por perforación esofágica
Las lesiones por perforación esofágica son raras y han reportado tasas de 0 a 3,4%. La mortalidad se ha reportado en 20% si se pierde el tratamiento dentro de las 24 horas y hasta en 50% si el tratamiento retrasa por más de 24 horas. Pueden ocurrir lesiones por perforación durante la colocación del retractor, el manejo de la instrumentación o por tornillos, placas o injertos desplazados.
El daño esofágico se puede notar al momento de la cirugía o se puede descubrir de manera tardía debido a la erosión del implante/injerto con el tiempo. Los pacientes presentan disfagia, odinofagia, infección, aspiración o compromiso de las vías respiratorias. El diagnóstico se puede hacer con endoscpia, tomografía computarizada (CT) con contraste y/o esofagogramas con bario. El tratamiento puede ser complejo y requerir la colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea para nutrición; antibióticos intravenosos para prevenir infecciones y una posible reparación o reconstrucción con la asistencia de otorrinolaringología y cirujanos del tórax. Estas pueden ser lesiones devastadoras y potencialmente mortales.
Complicaciones neurológicas asociadas a la cirugía de deformidad cervical
Las lesiones neurológicas asociadas a la cirugía de deformidad cervical no son infrecuentes y pueden tener efectos transitorios o permanentes. Pueden ocurrir lesiones en los niveles de la médula espinal y/o de la raíz nerviosa. Los nervios que pueden estar afectados difieren según los abordajes quirúrgicos anterior frente a posterior. Además, se pueden encontra lesiones en los nervios perféricos como resultado de la posición durante la cirugía. Los factores que contribuyen a posibles lesiones deben identificarse y considerarse en todas las fases del tratamiento.
Ejemplo de caso
Este paciente masculino de 62 años tuvo una disectomía cervical anterior en C3-C7 previa realizada varios años antes. El paciente había sido tratado recientemente por otro cirujano y fue sometido a un procedimiento posterior desde el occipucio a C5 por espondilosis cervical y mielopatía
Fig.18.1: c) Este caso demuestra una falla aguda en la instrumentación con salida del tornillo, así como una pseudoartrosis en C6-C7 no reconocida en el nivel más bajo de una fusión cervical anterior multinivel previa.
Las cirugías de deformidad cervical tienden a ser procedimientos de alto riesgo. Reportes prospectivos recientes han demostrado tasas de complicaciones tan altas como 43,6% en esta población de pacientes. Estos pacientes están expuestos a múltiples riesgos médicos y quierúrgicos, incluido el desarrollo de nuevas deficiencias neurológicas asociadas a sus cirugías.
En el entorno preoperatorio, el conocimiento de las posibles complicaciones quirúrgicas y neurológicas; podría ayudar a los cirujanos con la planificación quirúrgica y también puede servir como un recurso valioso para el asesoramiento preoperatorio apropiado de los pacientes. Ademas, si se encuentran complicaciones, los cirujanos estarán mejor equipados para reconocer, manejar y gestionar a los pacientes de manera adecuada y juiciosa a fin de optimizar los resultados.
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Artículo tomado del título: Cirugía de deformidad de la Columna Cervical, del autor Christopher P. Ames, MD
