Los abordajes operatorios de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo son un desafío debido a su posición profunda cerca del centro del espacio intracraneal; al encierro completo dentro del tejido neural, a su forma curva dentro del cerebro, forma y tamaño variables en los diferentes lóbulos, a los orificios comunicantes estrechos que los predispone a la obstrucción, a su naturaleza expansiva permitiendo tener un efecto tipo masa y sus paredes que contienen importantes vías motoras sensoriales, visuales y centros autónomos y endocrinos vitales. Los ventrículos laterales proporcionan cavidades profundas a través de las cuales se pueden abordar el tercer ventrículo y las cisternas basales.
Ventrículo Lateral del cerebro
Relaciones neurales
Cada ventrículo lateral es una cavidad en forma de C que se envuelve alrededor del tálamo y está situado en lo profundo del cerebro. Tiene cinco partes: los cuernos frontal, temporal y occipital, el cuerpo y el atrio. Cada una de estas cinco partes tiene paredes medial y lateralmente, un techo y un piso. Asimismo, los cuernos frontal y temporal y el atrio tienen paredes anteriores. Estas paredes están formadas en su mayor parte por: el tálamo, el septum pellecidum, la sustancia blanca cerebral profunda, el cuerpo calloso y dos estructuras en forma de C, el núcleo caudado y el fórnix envueltos alrededor del tálamo.
Tálamo
El tálamo se encuentra en el centro del ventrículo lateral. Cada ventrículo lateral se envuelve alrededor de las superficies superor, inferior y posterior del tálamo. El cuerpo del ventrículo lateral está sobre el tálamo, el atrio y el cuerno occipital están por detrás del tálamo; y el cuerno temporal se encuentra inferolateral al tálamo. La superficie superior del tálamo forma el piso del cuerpo, la superficie posterior de pulvinar del tálamo forma la pared anterior del atrio y la superficie inferior del tálamo se ubica en el borde medial del techo del cuerno temporal.
Núcleo caudado
El núcleo caudado es una masa celular arqueada en forma de C que se envuelve alrededor del tálamo y constituye una parte importante de la pared del ventrículo lateral. Tiene cabeza, cuerpo y cola. La cabeza protruye dentro de la pared lateral del cuerno frontal y el cuerpo del ventrículo lateral. El cuerpo forma parte de la pared lateral del atrio y la cola va extendida desde el atrio dentro del techo del cuerno temporal; y se continúa con el núcleo amigdalino cerca de la punta anterior del cuerno temporal.
En el cuerpo del ventrículo lateral, el núcleo caudado se encuentra superolateral al tálamo; en el atrio, está ubicado posterolateral al tálamo; y en el cuerno temporal está inferolateralal tálamo. La estría terminal, un tracto de fibras que corre en paralelo a la vena talamoestriada y en lo profundo de ella emerge en el núcleo amigdalino; y cursa a lo largo del borde entre el núcleo caudado y el tálamo en la pared del ventrículo. Desde el cuerno temporal hasta el cuerpo.
Fórnix
El fórnix es otra estructura en forma de C en el cerebro, que se envuelve al rededor del tálamo en la pared del ventrículo. Está compuesto sobre todo de fibras del tracto hipocampomamilar originadas en el hipocampo, el subículo y la circunvolución dentada del lóbulo temporal. La fimbria emerge en el piso del cuerno temporal sobre la superficie ventricular de la formación hipocampal y pasa hacia atrás para convertirse en el pilar del fórnix. Éste pilar se envuelve al rededor de la superficie posterior del pulvinar del tálamo, arqueándose superomedialmente hacia la superficie interior del esplenio del cuerpo calloso. En la unión del atrio y el cuerpo del ventrículo lateral; el par de pilares se unen para formar el cuerpo del fórnix que avanza a lo largo del borde supermedial de los tálamos en la pared medialdel cuerpo del ventrículo lateral.
El cuerpo del fórnix separa el techo del tercer ventículo con respecto al piso de los cuerpos de los ventrículos laterales. En el margen anterior del tálamo, el cuerpo del fórnix se separa en dos columnas que; se arquean a lo largo de los márgenes superior y anterior del foramen de Monro en su recorrido hacia los cuerpos mamilares. Dentro del área del esplenio, una delgada lámina de fibras interconecta los márgenes mediales de los pilares para formar la comisura hipocampal. En el cuerpo del ventrículo lateral, el cuerpo del fórnix se encuentra en la zona inferior de la pared medial; en el atrio, el pilar del fórnix está ubicado en el área media de la pared anterior; y en el cuerno temporal, la fimbria del fórnix se sitúa en el área media del piso.
El cuerpo del fórnix cruza el tálamo más o menos a medio camino entre el borde medial y lateral de la superficie superior del tálamo.
La parte del tálamo lateral al cuerpo del fórnix forma el piso del cuerpo del ventrículo lateral, y el área media al fórnix integra la pared lateral del velum interpositum y el tercer ventrículo. El pilas del fórnix cruza el pulvinar más o menos a medio camino entre los bordes medial y lateral del pulvinar. La porción del pulvinar lateral al pilar del fórnix forma parte de la pared anterior del atrio y la porción medial al fórnix compone la pared anterior de la cisterna cuadrigeminal.
La fimbria del fórnix pasa por debajo de la región inferolateral del tálamo, justo lateral a los cuerpos geniculados medial y lateral. La parte del tálamo medial a la fimbria forma el techo de la cisterna ambiens.
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Cuerpo calloso
El cuerpo calloso, que forma la mayor parte de las paredes ventriculares, contibuye a la pared de cada una de las cinco partes del ventrículo latera. El cuerpo calloro tiene dos partes anteriores, el rostrum y el geni, una parte central, el cuerpo y otra posterior, el esplenio. El rostrum se encuentra debajo y forma del piso del cuerno frontal. El genu tiene un gran paquete de fibras, el fórceps menor, que forma la pared anterior del cuerno frontal a medida que se expande de manera oblicua hacia adelante y lateralmente para conectar los lóbulos frontales. El genu y el cuerpo del cuerpo calloso forman el techo tanto del cuerno frontal como del cuerpo del ventrículo lateral.
El esplenio contiene un gran tracto de fibras, el fórceps mayor; el cual forma una prominencia llamada bulbo en la porción superior de la pared medial del atrio y el cuerno occipital; a medida que se extiende hacia atrás para conectar los lóbulos occipitales. Otra tracto de fibra, el tapetum, que emerge en la sección posterior del cuerpo y el esplenio del cuerpo calloso, se extiende en dirección lateral e inferior en la formación del techo y la pared lateral del atrio y los cuernos temporal y occipital. El tapetum separa las fibras de las radiaciones ópticas con respecto al cuerno temporal.
Septum Pellucidum
El septum pellucidum, compuesto por un par de láminas, separa los cuernos frontales y los cuerpos de los ventrículos laterales en la línea media. En el cuerno frontal, el septum pellucidum está unido al rostrum del cuerpo calloso por abajo, al genu por delante y al cuerpo por arriba. En el cuerpo del ventrículo lateral, el tabique está unido al cuerpo del cuerpo calloso por arriba y al cuerpo del fórnix por abajo.
Es más alto en su porción anterior y más corto en su porción posterior, desapareciendo cerca de la unión del cuerpo y los pilares del fórnix donde estos últimos; y la comisura hipocampal se fusionan con la superficie inferior del cuerpo calloso. La longitud anteroposterior del septum pelludicum varía de 28 a 50 mm. Puede haber una cavidad, el cavum del septum pellucidum, en la línea media entre las láminas del septum pellucidum.
Cápsula interna
La estrecha relación de la cápsula interna con la pared lateral del cuerno frontal y el cuerpo del ventrículo lateral; suele ser olvidada al planificar los abordajes operatorios a los ventrículos. La extremidad anterior de la cápsula interna, la cual se encuentra entre los núcleos caudado y lentiforme; está separada del cuerno frontal por la cabeza del núcleo caudado y la extremidad posterior. La cual está situada entre el tálamo y el núcleo lentiforme; está separada del cuerpo del ventrículo lateral por el tálamo y el cuerpo del núcleo caudado. Sin embargo, el genu de la cápsula interna llega directamente a la superficie ventricular y toca la pared del ventrículo lateral. Justo lateral al foramen de Monro, en el intervalo entre el núcleo caudado y el tálamo.
Paredes ventriculares laterales del cerebro
Cuerno frontal
El cuerno frontal, la parte del ventrículo lateral ubicada por delante del foramen de Monro, tiene una pared medial formada por el septum pelludicum, una pared anterior y el techo constituidos por el genu del cuerpo calloro, una pared lateral compuesta por la cabeza del núcleo caudado y un piso estrecho formado por el rostrum del cuerpo calloso. Las columnas del fórnix, a medida que pasan por delante del foramen de Monro, están en la parte posteroinferior de la pared medial.
Cuerpo
El cuerpo del ventrículo lateral se extiende desde el borde posterior del foramen de Monro hasta el punto donde el septum pellucidum desaparece y el cuerpo calloso y el fórnix se encuentran. El techo está formado por el cuerpo del cuerpo calloso, la pared medial por el septum pellucidum arriba y el cuerpo del fórnix debajo, la pared lateral por el cuerpo del núcleo caudado y el piso por el tálamo. El núcleo caudado y el tálamo están separados por el surco estriotalámico, una ranura en la que transcurren la estría terminal y la vena talamoestriada.
Atrio y cuerno occipital
El atrio y el cuerno occipital juntos forman una cavidad más o menos triangular, con el ápex hacia atrás en el lóbulo occipital y la base hacia adelante en el pulvinar. El atrio se abre anteriormente por encima del tálamo hacia el cuerpo, adelante por debajo del tálamo hacia el cuerno temporal y hacia atrás dentro del cuerno occipital. El techo del atrio está constituido por el cuerpo, el esplenio y el tapetum del cuerpo calloso. La pared medial está formada por dos prominencias más o menos horizontales que se encuentran una encima de la otra. La prominencia superior, llamada bulbo del cuerpo calloso, se superpone y está integrada por el gran paquete de fibras llamado fórceps mayor, y la inferior, llamada calcar avis, está superpuesta a la parte más profunda del surco calcarino.
La pared lateral tiene una sección anterior, formada por el núcleo caudado que se envuelve alrededor del margen lateral del pulvinar, y una posterior, compuesta por las fibras del tapetum que se extienden en dirección anteroinferior a lo largo del margen lateral del ventrículo. La pared anterior tiene una parte medial compuesta por el pilar del fórnix que se envuelve alrededor de la sección posterior del pulvinar, y una lateral, formada por el pulvinar del tálamo. El piso está constituido por el trígono colateral, un área triangular que sobresale hacia arriba sobre el extremo posterior del surco colateral.
En el atrio, el plexo coroideo tiene un penacho prominenete llamado glomus.
El cuerno occipital se extiende atrás hacia el lóbulo occipital desde el atrio. Varía de tamaño, pudiendo estar ausente o extenderse muy hacia atrás en el lóbulo occipital y puede variar en tamaño de lado a lado. Su pared medial está formada por el bulbo del cuerpo calloso y el calcar avis, el techo y la pared lateral están formados por el tapetum, y el piso está formado por el trígono colateral.
Cuerno temporal
El cuerno temporal se extiende hacia adelante desde el atrio por debajo del pulvinar hacia el área media del lóbulo temporal y termina de forma ciega en una pared anterior que se encuentra justo detrás del núcleo amigdalino. El piso del cuerno temporal está formado medialmente por el hipocampo, la prominencia lisa superpuesta a la formación hipocampal y lateralmente por la eminencia colateral, la prominencia que se superpone al surco colateral que separa las circunvoluciones parahipocampal y occipitotemporal en la superficie inferior del lóbulo temporal.
El área media del techo está formada por la superficie inferior del tálamo y la cola del núcleo caudado, que están separados por el surco estriotalámico. La región lateral del techo está formada por el tapetum del cuerpo calloso, que también se extiende hacia abajo para formar la pared lateral del cuerno temporal. El tapetum separa el cuerno temporal con respecto a la radiaciones ópticas. La única estructura en la pared medial es la hendidura estrecha, la fisura coroidea, situada entre la parte inferolateral del tálamo y la fimbria del fórnix.
Consideraciones sobre el entendimiento de la anatomía del cerebro
El éxito en la sala de operaciones se fundamenta en el conocimiento de las relaciones anatómicas complejas, de las variaciones normales que pueden existir y de la manera en que las diversas entidades patológicas pueden alterar la anatomía normal y poner en peligro a la estructuras vitales.
La anatomía microquirúrgica continuará siendo la ciencia más fundamental de la neurocirugía en el futuro. Siempre cumplirá un papel importante en el entrenamiento de los neurocirujanos. El estudio y la disección de especímenes anatómicos mejoran la destreza quirúrgica. Este estudio seguirá siendo importante para mejorar y adaptar las técnicas antiguas a nuevas situaciones. Su estudio conducirá a numerosos abordajes operatorios nuevos y más precisos y a la aplicación de nuevas tecnologías neuroquirúrgicas en el futuro. La anatomía microquirúrgica sirve como una base para comprender los estudios de imágenes que mejoran constantemente, y proporciona una compresión de la vía quirúrgica del cerebro más segura y efectiva para visualizar y tratar la patología neuroquirúrgica.
El trabajo de toda la vida del Dr. Albert L. Rhoton, Jr. y su ambición, fue comprender mejor la compleja anatomía a la que se enfrentan los cirujanos durante sus instrusiones diarias en el cuerpo humano y compartir ese conocimiento con una comunidad médica cada vez más amplia. Uno de sus hilos conductores fue una simple frase, ostensiblemente exhibida en su laboratorio: «Cada segundo». Este lema, compartido por muchos sobresalientes colegas que trabajaron bajo su tutela, recordaba que cada segundo de cada día, en algún lugar del mundo, un cirujano mejoraba la vida de sus pacientes por el conocimiento anatómico que su laboratorio ayudaba a revelar y a difundir.
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Artículo tomado del título: Anatomía Craneal y Abordajes Quirúrgicos, imágenes tomadas del título: Rhoton – Atlas de cabeza,cuello y cerebro
