La osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto que consiste en la reducción de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura ósea. Las consecuencias de la osteoporosis son la pérdida de la resistencia del hueso y el aumento del riesgo de fractura por fragilidad. La osteoporosis traduce en el hueso el impacto del envejecimiento que, como en otros sistemas del cuerpo, impone el deterioro progresivo de los reguladores biológicos. Existe un desequilibrio gradual y desfavorable entre la formación y la resorción ósea, que conduce a la mencionada pérdida neta de la masa ósea y a la desintegración de su arquitectura.
El desarrollo de la osteoporosis en concomitancia con el envejecimiento es universal pero, como en el caso de otras enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), la progresión es asimétrica. Las variables responsables de las diferencias individuales son múltiples, entre ellas, la susceptibilidad genética, el estilo de vida, los problemas hormonales, etc.
La osteoporosis afecta particularmente a las mujeres. Los estudios de diferentes fuentes estiman que; una de cada tres mujeres mayores de 50 años sufrirá fracturas osteoporóticas y en los hombres uno de cada cinco. Las razones para ello dependen de que las mujeres tienen una arquitectura ósea más frágil, tienen mayor esperanza de vida y sufren la menopausia. El impacto de la menopausia reside en la alta sensibilidad del metabolismo óseo a los estrógenos. La magnitud del efecto es enorme y la osteoporosis posmenopáusica (OPM) es la forma más prevalente de la enfermedad, a diferencia de la osteoporosis involutiva, que se debe al envejecimiento.
3 herramientas diagnósticas para la osteoporosis posmenopáusica
Hay tres herramientas principales para el diagnóstico: la historia clínica, las imágenes radiológicas y los marcadores bioquímicos. Los tres deben utilizarse en el marco de un principio básico: la evaluación de la osteoporosis posmenopáusica (PMO), así como las intervenciones para reducir el riesgo o tratar la enfermedad establecida; debe organizarse teniendo en cuenta que siempre el objetivo es la reducción de la fractura por fragilidad.
1. Evaluación Clínica
La historia clínica debe ser siempre el primer paso necesario en toda evaluación de la PMO. En este paso; dos acciones importantes son la identificación de los principales factores de riesgo de fractura por fragilidad y el descarte de la osteoporosis secundaria.
(Imágen: Trastornos y Enfermedades Posmenopáusicas, del autor Faustino R. Pérez López.)
Tradicionalmente se consideran cuatro principales factores de riesgo (Tabla 24.1); sin embargo, la reciente introducción de instrumentos para calcular el riesgo absoluto redujo el valor de este análisis, debido a que se introducen todos los factores pertinentes, y no sólo los que se encuentran en la tabla 24.1, lo que establece el peso relativo en el cálculo de riesgo. La edad es un factor de riesgo central, de especial importancia en el tratamiento clínico de las mujeres con PMO. Detectar las posibles causas de la osteoporosis secundaria también es importante en la anamnesis (Tabla 24.2). Algunas de esas causas no son demasiado frecuentes, por lo que puede no haber suficiente información sobre la magnitud del riesgo relativo pues estas no se incluyen en los algoritmos de cálculo del riesgo.
En términos prácticos, es útil separar los factores de riesgo en dos grupos, atendiendo a si son modificables o no. No tiene mucho sentido prestar atención a los que no son modificables, como la edad, el origen étnico, el sexo femenino, la pérdida significativa de estatura (4cm por lo menos), etc., pero pueden adoptarse medidas preventivas contra los factores modificalbles, como el sedentarismo, el tabaquismo, el índice de masa corporal muy bajo o una ingesta de calcio muy baja.
1.1 Potencial de predicción basado en factores de riesgo (calculadoras de riesgo)
El aumento de la potencia de las bases de datos epidemiológicas modernas, junto con la sofisticación del cálculo por computadora de estadísticas avanzadas, ha permitido diseñar herramientas que tienen el potencial de predecir el riesgo absoluto de fractura. El algoritmo de evaluación del riesgo de fractura (FRAX, fracture risk assessment algorith) de la Organización Mundial de la Salud (OMS); predice el riesgo de fractura de cadera o de una fractura osteoporótica grave en 10 años. El FRAX cuenta con el apoyo de importantes sociedades científicas, como la IOF o la Fundación Nacional de Osteoporosis de Estados Unidos.
A pesar de su adaptación a los diferentes países o regiones del mundo, hay controversia sobre la utilidad del FRAX y tanto los estudios retrospectivos como algunos prospectivos sugieren que el potencial predictivo en la práctica es limitado, específicamente en algunos países, parte del debate gira en torno al umbral de intervención. No obstante la baja sensibilidad para predecir la fractura en las técnicas de imagen, el FRAX es un instrumento muy útil. Además, un factor clave del FRAX ha sido la rehabilitación de los factores de riesgo clínico, principalmente
2. Imágenes radiológicas
Se han desarrollado varias técnicas radiológicas que proporcionan información útil en la evaluación de la resistencia del esqueleto.
La técnica más popular en la actualidad es la absorciometría con rayos x de doble energía (DXA, duan-energy x- ray absorptiometry) que mide la densidad mineral ósea (DMO) tanto en la columna vertebral como en la cadera (Figura 24.2) y que ha sido considerada por la OMS como método de referencia para diagnosticar la osteoporosis (puntaje T< -2.5 en la cadera). Asímismo, la DXA puede utilizarse en la vigilancia de la respuesta al tratamiento, aunque con algunas limitaciones porque la precisión es deficiente, con variaciones hasta de un 7% en las mediciones repetidas.
La base de la utilidad del DXA residen en que la absorción de los rayos x es muy sensible al contenido de calcio en el tejido. Los dispositivos modernos de densitometría pueden medir tanto la densitometría areal como la volumétrica; aunque es preferible la densitometría areal porque representa unos dos tercios de la fuerza ósea. De esta manera la técnica ofrece un parámetro cuantitativo que se relaciona directamente con el riesgo de fractura. Además, los recientes adelantos técnicos han mejorado las imágenes, de manera que pueden identificarse las deformidades de los cuerpos vertebrales dejando atrás las evaluaciones convencionales de rayos x.
3. Marcadores bioquímicos
La actividad metabólica de los osteoclastos y los osteoblastos libera diferentes productos moleculares que deberían ser accesibles para su medición en sangre y orina. Dado que ambos tipos de células están acoplados en la UMO; los marcadores de cualquiera de ellas debería funcionar como indicadores confiables de la actividad de resorción. Lo ideal sería que los marcadores óseos constituyen el método más adecuado para evaluar la resorción, con la ventaja añadida de la evaluación en tiempo real. Sin embargo, hay dos condiciones importantes: la especificidad del tipo de célula, para evitar la contaminación por otras fuentes, y que la resorción se corresponda adecuadamente con la producción celular del marcador en cuestión
En los últimos años se ha avanzado mucho en este campo. Aunque hay una lista de candidatos, las sociedades científicas como la IOF o la Federación de Química Clínica y Medicina de Laboratorio de Estados Unidos seleccionaron los productos de degradación de colágeno tipo I, tanto el carboxi (CTX -1) cómo los amino – terminales; (NTX – 1) como las opciones más pertinentes para evaluar la resorción. Los marcadores de formación son menos populares, pero una vez más se prefiere el propéptido de procolágeno tipo I, la proteína derivada del osteoblasto y, más específicamente, en la mayoría de los estudios se seleccionó la fracción N-terminal, PINP.
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Prevención y tratamientos de la osteoporosis menopáusica
La osteoporosis comparte con otras ECNT un largo período subclínico; de tal manera que son posibles las estrategias de reducción de riesgos antes de la incidencia de un evento clínico, en este caso la fractura por fragilidad. Dado que la edad es un factor de riesgo decisivo y que el pico de prevalencia de fracturas se produce en sujetos de avanzada edad; la PMO ofrece una espléndida oportunidad para la reducción del riesgo. En este sentido, el estilo de vida desempeña un papel crucial en todas las edades y; cuando el riesgo es suficientemente alto, debe estar disponible la opción farmacológica.
Entre los cuidados se destaca el estilo de vida, puesto que la osteoporosis no es diferente de otras ECNT y la omisión de tóxicos (esencialmente el tabaquismo y el alcohol excesivo), la nutrición equilibrada y la actividad física son 3 medidas medidas fundamentales. La nutrición ha avanzado mucho en los últimos años. Desde el calcio, que ha sido una variable común en las guías clínicas, se ha pasado a prestar atención a al ingesta de proteínas; la ingesta adecuada de proteínas logran un buen capital óseo durante la infancia y la adolescencia.
En la mayoría de las directrices médicas se recomienda el aporte adecuado de calcio.
Existen pruebas que desmuestran que el consumo de calcio aumenta sus niveles circulantes en la sangre, lo que induce reducción de los niveles de la hormona paratiroidea (PTH). La PTH es uno de los principales reguladores séricos del calcio; un segundo mensajero importante, de modo que cuando el nivel circulante de calcio disminuye, la PTH moviliza el calcio del esqueleto, su principal reservorio. La vitamina D modula la eficiencia de la absorción intestinal del calcio.
La preocupación con la ingesta excesiva de calcio se ve reforzada por los datos que muestran que; el riesgo de urolitiasis, enfermedades cardiovasculaes o incluso fractruras podrían aumenta. Esta evidencia proviene de estudios observacionales en la mayoría de los casos pero es obligatorio ser discretos en la recomendación de calcio; ya que el suplemento de calcio, aun cuando se administra con vitamina D, no tiene un efecto protector o es muy limitado (y solo en el caso de adultos mayores e institucionalizados).
– Actividad Física
Existen dos potenciales ventajas a favor del papel preventivo de la actividad física: la reducción de la propensión a la caída y la mejora de la densidad y calidad de los huesos. La práctica regular de actividad física aumenta la coordinación neuromuscular y esta, a su vez, mejora el equilibrio, con reportes de la esperada reducción de las caídas. Además aumenta la resistencia ósea como resultado de la respuesta a la sobrecarga mecánica provocada por el ejercicio. El aumento de la reabsorción ósea, en presencia de tasas inalteradas de formación ósea, conduce rápidamente a la pérdida neta de masa ósea.
– Terapia hormonal
La disminución de la producción de estrógenos es el factor clave en la PMO. Además, la pérdida de hormonas produce síntomas y deterioro de la calidad de vida en muchas mujeres, por lo que la administración de estrógenos parece la intervención más adecuada con el fin de revertir los beneficios perdidos.
En el área específica de la PMO, hay una gran cantidad de estudios que muestran cómo los estrógenos (o la terpia hormonal) detienen el proceso de pérdica de hueso en la menopausia e incluso recuperan las pérdidas acumuladas. Pero aún más, la terapia hormonal reduce el riesgo de fractura por fragilidad. Estos datos son importantes porque la terapia hormonal demostró ser eficaz contra las fracturas incluso en la población general no seleccionada.
A pesar de esto, la indicación actual de la terapia hormonal es solo para el tratamiento de los síntomas asociados con la menopausia. El balance desfavorable resultante del incremento del riesgo de cáncer de mama o enfermedad cardiovascular desencadenó esta limitación pero; aun así, la Agencia Europea de Medicamentos acepta el uso de la terapia de reemplazo hormonal para la «prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas futuras que son intolerantes o tienen contraindicación de otros medicamentos aprobados para la prevención de la osteoporosis».
No se puede descartar que un mejor conocimiento de los efectos de la terapia hormonal en la mama o el árbol vascular pueda cambiar en el futuro esa posición restringida.
– Tratamiento Farmacológico
Un punto clave que debe destacarse es que el propósito del tratamiento de la osteoporosis es la reducción del riesgo de fractura. El objetivo debería ser la fractura y no la DMO, auqnue se sabe la relación entre ambas. Esto significa que en las mujeres con DMO baja, esto es, que tienen un bajo riesgo de fractura, no deben utilizarse tratamientos farmacologicos.
La mayoría de las mujeres que viven el período posmenopáusico solo requiere hábitos de estilo de vida para reducir el riesgo de osteopoerosis. Algunas de ellas ya tendrán osteoporosis densitométrica, pero en la medida en que la edad no sea avanzada; el riesgo es probablemente bajo y el estilo de vida debe seguir siendo la mejor recomendación. Por supuesto, en algunas mujeres se tendrán que utilizar medicamentos porque el riesgo de fractura es lo suficientemente alto y para ellas existen varias opciones de tratamiento, tal como se señala a continuación.
– Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno
Los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM) definen unas pocas familias de compuestos con afinidad por el RE. Sin embargo, las diferencias moleculares con los estrógenos determinan que; su unión con el receptor induzcan una serie de acciones que se mueven entre los extremos del agonista puro y el antagonismo absoluto. Estas propiedades dependen de la molécula de unión pero también del tejido diana, lo que convierte a los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno en moléculas muy atractivas con el potencial de lograr efectos estrogénicos o antiestrogénicos según sea necesario.
El raloxifeno y bazedoxifeno son los dos únicos SERM aprobados para el tratamiento de la osteoporosis. Los estudios pivotales han demostrado que tanto el raloxifeno como el bazedoxifeno aumentan la DMO y reducen el riesgo de fracturas vertebrales pero no de cadera.
El raloxifeno demostró reducir el riesgo de cáncer de mama aunque; al igual que los estrógenos y el bazedoxifeno, en los estudios pivotales se evidenció un aparente incrementode la trombosis venosa profunda. El bazedoxifeno demostró un efecto más antagonista que el raloxifeno en el endometrio y esta interesante propiedad se ha tomado como base para el desarrollo de nuevas formulaciones; en las que el bazedoxifeno se mezcla con estrógenos (estrógenos equinos conjugados, 0,45 mg/día) para contrarrestar el portencial oncogénico de los estrógenos en el endometrio. La ventaja del bazedoxifeno contra los progestágenos es que probablemente ese desactiva el potencial oncogénico en la mama, aunque todavía no hay suficiente información sobre la seguridad endometrial de la combinación estrógeno-bazedoxifeno.
Consideraciones de la osteoporosis menopáusica
La osteoporosis debe abordarse desde la infancia pero, para las mujeres, la menopausia es un momento crucial. Es importante cuidar el esqueleto a lo largo de la vida siguiendo un estilo de vida saludable, lo cual es particularmente cierto en la menopausia y los años siguientes, y es apropiado y suficiente para la mayoría de las mujeres. Si la terapia hormonal se prescribe debido a los síntomas de la menopausia, se espera que esta tenga un beneficio adicional en los huesos. Cuando una fractura, y no solo la baja DMO, sea un riesgo suficiente, se deben considerar las medicinas osteoporóticas.
Los SERM pueden ser una buena opción durante los años en que la fractura vertebral es una amenaza. Además, estos protegen las mamas y no hay riesgo de ONM o de fracturas femorales atípicas. Entonces, cuando la edad incrementa el riesgo, los bifosfonatos pueden ser de ayuda, sin dejar de considerar el denosumab como la opción en los casos de riesgo elevado o cuando los bifosfonatos no sean elegibles.
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Tomado del libro Trastornos y Enfermedades Posmenopáusicas, del autor Faustino R. Pérez López.
