Acúfeno Pulsátil: Origen y tratamiento

La anatomía del hueso temporal es una compleja caja de sorpresas, con relaciones tridimensionales muy complejas y complicadas entre las estructuras críticas. Cabe señalar que no existe una única "forma correcta" para efectuar la microcirugía otológica.
La anatomía del hueso temporal es una compleja caja de sorpresas, con relaciones tridimensionales muy complejas y complicadas entre las estructuras críticas. Cabe señalar que no existe una única "forma correcta" para efectuar la microcirugía otológica.

El acúfeno pulsátil puede tener muchas fuentes. Ocurre con mayor frecuencia en la hipoacusia conductiva, especialmente con efusión del oído medio, debido a la reducción de la audición externa y el aumento de la conducción a través de los fluidos de la pulsación vascular. El acúfeno pulsátil persistente y problemático no suele deberse a una enfermedad del oído, sino a que el oído capta un flujo sanguíneo inusualmente ruidoso en las estructuras vasculares adyacentes. La causa más usual es el flujo turbulento en el seno sigmoides. Por tanto, esto puede deberse por granulacioines aracnoideas, un trombo mural o divertículos.

El acúfeno pulsátil por lo general emana desde el seno sigmoides dominante, con mayor frecuencia en el lado derecho.

Si bien la característica del estímulo pulsátil simula el flujo arterial, esto se debe a las altas presiones en el cerebro conducidas por el flujo venoso saliente primario. Característicamente, la comprensión de la vena yugular en el cuello amortigua de manera transitoria o elimina la pulsación que, a su vez, aumenta cuando se libera la comprensión. En el examen, el acúfeno pulsátil puede ser subjetivo (solo lo escucha el paciente) u objetivo (audible para el examinador a través de un estetoscopio). El acúfeno pulsátil audible se debe más habitualmente a una fístula arteriovenosa.

Las imágenes como la tomografía computarizada o la angiografía por resonancia magnética son importantes para evaluar la fístula arteriovenosa dural que generalmente se trata por la vía endovascular. Por lo tanto, en la evaluación del acúfeno pulsátil, el autor prefiere una combinación de la TC del hueso temporal (para identificar la dehiscencia del canal semicirucular superior o un tumor glómico) con las imágenes de la angiografía por TC, tanto arteriales (fístula AV) como venosas (irregularidades intraluminales sigmoideas). El exámen oftalmológico para el papiledema y los defectos del campo visual a menudo se encuentra indicado con el fin de evaluar los pseudomotores cerebrales.

Tratamiento del acúfeno pulsátil problemático de origen venoso

El tratamiento del acúfeno pulsátil problemático de origen venoso involucra la creación de un sonido en la mastoides y el hipotímpano. La ligadura de la vena yugular en el cuello o el taponamiento del bulbo de la yugular están contraindicados debido al riesgo de desencadenar una insuficiencia venosa intracraneal. Los procedimientos endovasculares incluida la colocación de Stents, son opciones alternativas, especialmente para la obliteración de las fístulas arteriovenosas.

veámos:

Fig. 15.1. El flujo en los senos venosos es rápido y estásometido a una alta presión. Cuando el hueso que cubre el seno sigmoides es deshicente el sonido generado puede pasar a través de las eldillas mastoideas hacia el tímpano, lo que puede hacer vibrar la cadena tímpano osicular y da como resultado el acúfeno pulsátil. Esta es la causa más común para el acúfeno pulsatil problemático.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)

Fig. 15.1. El flujo en los senos venosos es rápido y estásometido a una alta presión. Cuando el hueso que cubre el seno sigmoides es deshicente el sonido generado puede pasar a través de las eldillas mastoideas hacia el tímpano, lo que puede hacer vibrar la cadena tímpano osicular y da como resultado el acúfeno pulsátil. Esta es la causa más común para el acúfeno pulsatil problemático.

Fig.15.2. El flujo suave dentro del seno genera poco ruido. El flujo turbulento aumentala audibilidad de  los sonidos venosos. En muchos casos, la prominencia de las granulaciones aracnoideas incide sobre el lumen en la proximidad de la unión transversa del seno sigmoides.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)

Fig.15.2. El flujo suave dentro del seno genera poco ruido. El flujo turbulento aumentala audibilidad de los sonidos venosos. En muchos casos, la prominencia de las granulaciones aracnoideas incide sobre el lumen en la proximidad de la unión transversa del seno sigmoides.

Fig. 15.3. Mastoidectomía que expone el segmento dehiscente del seno sigmoides. Se debe tener cuidado de no alterar cubierta ósea intacta del sigmoides y evitar la elongación de la dehiscencia.

Fig. 15.3. Mastoidectomía que expone el segmento dehiscente del seno sigmoides. Se debe tener cuidado de no alterar cubierta ósea intacta del sigmoides y evitar la elongación de la dehiscencia.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)

Fig. 15.4. El seno deshicente se cubre con una capa gruesa de cemento de hidroxiapatita para eliminar el sonido. Esto ha desmotrado una alta efectividad para reducir el acúfeno pulsátil en los pacientes adecuadamente seleccionados. Observe la colocación temporal de una esponja de gelatina absorbible en el aditus ad antrum con el fin de proteger a la cadena osicular del contacto con el cemento.

Fig. 15.4. El seno deshicente se cubre con una capa gruesa de cemento de hidroxiapatita para eliminar el sonido. Esto ha desmotrado una alta efectividad para reducir el acúfeno pulsátil en los pacientes adecuadamente seleccionados. Observe la colocación temporal de una esponja de gelatina absorbible en el aditus ad antrum con el fin de proteger a la cadena osicular del contacto con el cemento.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)

Acúfeno pulsátil originado en los bulbos carotídeo y de la yugular

Fig.15.5. La dehiscencia de la arteria carótida en el hipotímpano puede provocar un acúfeno pulsátil.
Fig.15.5. La dehiscencia de la arteria carótida en el hipotímpano puede provocar un acúfeno pulsátil.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)
Fig. 15.6. La dehiscencia del bulbo de la yugular hacia el hipotímpano puede resultar en un acúfeno pulsátil
Fig. 15.6. La dehiscencia del bulbo de la yugular hacia el hipotímpano puede resultar en un acúfeno pulsátil.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)
Fig.15.7. Abordaje hipotimpánico para exponer los grandes vasos. Este procedimiento se realiza de forma retroauricular con un piso del conducto auditivo ósea bajo en la preparación.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)

Fig.15.7. Abordaje hipotimpánico para exponer los grandes vasos. Este procedimiento se realiza de forma retroauricular con un piso del conducto auditivo ósea bajo en la preparación.

Fig.15.8. Se eleva un colgajo timpanomeatal de base superior
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)

Fig.15.8. Se eleva un colgajo timpanomeatal de base superior

Fig.15.9. Se fresa el hipotimpano para abrirlo
Fig.15.9. Se fresa el hipotimpano para abrirlo.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)
Fig.15.10. Exposición de la arteria carótida y del bulbo de la yugular en el hipotímpano
Fig.15.10. Exposición de la arteria carótida y del bulbo de la yugular en el hipotímpano.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)
Fig.15.11. Recubrimiento de la arteria carótida y del bulbo de la yugular con cemento de hidroxiapatita para elimina el sonido. Se realiza un taponamiento con una esponja de gelatina absorbible temporal en la ventana redonda y se coloca un pequeño merocel en el orificio de la trompa de Eustaquio para protegerlos.
(Tomada de: Cirugía de oido ilustrada, Robert Jackler)

Fig.15.11. Recubrimiento de la arteria carótida y del bulbo de la yugular con cemento de hidroxiapatita para elimina el sonido. Se realiza un taponamiento con una esponja de gelatina absorbible temporal en la ventana redonda y se coloca un pequeño merocel en el orificio de la trompa de Eustaquio para protegerlos.

Consideraciones

¿Cómo aprenden su arte los cirujanos?

Para dominar la cirugía es fundamental adquirir un conocimiento profundo de la anatomía a fin de construir una visión tridimensional del espacio quirúrgico. Esta construcción se realiza mediante el estudio de un número de descripciones anatómicas, diagramas, fotografías, modelos y disecciones. De manera clásica, el estudiante empieza sentándose con un texto y leyendo la descripción de la anatomía local. Este proceso requiere la transformación de la palabra escrita en una imagen mental.

Durante la última década se ha centrado atención en la microcirugía del oído, con el objetivo de crear una fuente de conocimientos para los otólogos y otorrinolaringólogos que atienden a los pacientes con enfermedades quirúrgicas del oído. Hoy en día, la investigación sobre la microcirugía de oído, es proveer una orientación paso a paso acerca de las maniobras técnicas que se requieren para llevar a cabo una microcirugía otológica efectiva y segura.

La anatomía del hueso temporal es una compleja caja de sorpresas, con relaciones tridimensionales muy complejas y complicadas entre las estructuras críticas. Cabe señalar que no existe una única «forma correcta» para efectuar la microcirugía otológica. Hay una variación considerable en los métodos y los estilos según las regiones, entre los cirujanos incluso dentro de una misma región, así como entre los cirujanos con diferentes antecedentes de capacitación.

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Artículo tomado del título: Cirugía de oido ilustrada del autor Robert Jackler.

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