La laparoscopia se utilizó por primera vez en 1980, para evaluar el dolor abdominal agudo en el embarazo. En ese momento se generó una gran controversia, como la que existe en el presente, debido a la alta tasa de complicaciones y mortalidad. En la actualidad, los equipos más nuevos y una mejor comprensión de la fisiología materna y fetal, han aumentado la seguridad de este procedimiento.
Con los avances en la cirugía laparoscópica su uso se acepta cada vez más en pacientes embarazadas. Durante el embarazo el procedimiento de laparoscopia más frecuente es la colecistectomía, también se realizan la apendicectomía y las cirugías para obstrucción intestinal, la masa anexial, la torsión ovárica, el quiste ovárico y el embarazo ectópico.
Cualquier cirujano que las trate debe tener un conocimiento profundo de la fisiología gestacional y de los riesgos y beneficios de este enfoque.
Los posibles inconvenientes o preocupaciones son las lesiones en el útero durante la inserción de la aguja de Veress, la reducción potencial del flujo sangúineo uterino secundario a la mayor presión intraabdominal, el riesgo de absorción de dióxido de carbono (CO2) para la madre y el niño, y la dificultad técnica de este enfoque. Sin embargo, hay varios estudios grandes que muestran que esta técnica es segura durante el embarazo, siempre que la realicen cirujanos experimentados en centros especializados.
Problemas asociados a la laparoscopia en el embarazo
Los cambios fisiológicos y anatómicos introducen ciertos riesgos que son únicos para la paciente grávida. Éstos peligros incluyen:
- La mala visualización debido al útero grávido
- La posibilidad de lesión uterina durante la inserción del trócar
- La disminución del flujo sanguíneo uterino
- La posibilidad de un parto prematuro debido a la mayor presión intraabdominal
- Una excesiva acidosis fetal y otros efectos desconocidos, causados por el neumoperitoneo con CO2
El descenso del flujo sanguíneo uterino generado por el neumoperitoneo sigue siendo hipotético. Se razona que es poco probable que sea una preocupación debido a las frecuentes alteraciones de la presión inducidas durante las maniobras de Valsava, la tos y los esfuerzos maternos. Así mismo, se cree que el neumoperitoneo puede ser más seguro que la retracción uterina manual durante la apendicectomía o la colecistectomía abiertas.
Se han observado anomalías hemodinámicas fetales (taquicardia e hipertensión), que se han atribuido a la hipercapnia fetal, que se ha revertido manteniendo una alcalosis respiratoria materna leve. El monitoreo de los gases arteriales de la madre ha demostrado ser superior a la capnografía materna. El uso de óxido nitroso (N2O) en el neumoperitoneo, si bien no causa acidosis respiratoria fetal, es muy combustible
¿Cuáles son las recomendaciones para la evaluación diagnóstica del abdomen agudo en el embarazo?
El ACR – Colegio Americano de Radiología, recomienda que cuando se apliquen técnicas de imágenes para la evaluación de la mujer embaraza, se utilicen las no ionizantes como primera opción (ultrasonido y resonancia magnética)
- Ultrasonido: Es más sensible en el primer trimestre, pero en el segundo y tercero es menos efectivo en la detección de ciertas condiciones. En todos los casos, este proceidmiento debe usarse para documentar la viabilidad fetal o cualquier complicación del embarazo.
- Resonancia magnética: Se usan más las imágenes de resonancia magnética en la evaluación de emergencias no obstétricas. Los protocolos generales de RM en mujeres embarazadas, incluyen un localizador de RM, seguido de imágenes multiplanares ponderadas en T2 como eco de tomas únicas y giro rápido. El uso del gadolinio durante el embarazo es un tema mucho más controvertido. Este metal en la gestación se clasifica como un medicamento clase C.
- Tomografía computarizada: Se puede recomendar la TC, cuando se considera un método de diagnóstico salva vidas. Por ejemplo, realizando una TC monofásica en lugar de una multifásica, reduciría la exposición fetal a la radiación. Disminuir el miliamperaje del tubo ayudará a bajar la dosis, cambiar la corriente del tubo de 340 mA a 160 mA restringiría la cantidad de radiación efectiva en un tercio. El riesgo de contraste yodado, la cuáll ha sido clasificado como fármacos clase B, es aún menor que el de los quelatos de gadolinio.
- Rayos X: La dosis de radiación a la que se somete el feto cuando se hace una radiografía simple de abdomen promedia 1- 3 mGy, menos a 5 mGy, donde la exposición del embrión aumenta el riesgo de aborto espontáneo, malformaciones mayores y cánceres infantiles en un caso adicional por cada 6.000 nacimientos vivos por encima del riesgo basal. (guías de SAGES)
¿Qué complicaciones podría presentar una mala posición del paciente?
Ésto es de suma importancia; en la posición supina por ejemplo, la comprensión venosa puede causar una disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco. La posición de decúbito lateral (reclinación parcial) es la ideal porque aumenta el gasto cardíaco en un 20% y genera un menor riesgo de trombosis venosa produnda debido al mayor drenaje venoso de las extremidades inferiores. A medida que avanza el embarazo, la capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen debido a la elevación del diafragma. La sangre tiene mayor potencial de transportar oxígeno, cuyo mayor consumo puede conducir a una hipoxemia. Por lo tanto, existe un estado crónico de alcalosis respiratoria leve que debe mantenerse durante la cirugía.
El estado ácido básico materno es otro cambio importante que tiene una relevancia para el bienestar fetal. El CO2 se difunde rápido entre la circulación materna y la fetal. Durante la laparoscopia, este gas puede aumentar en la ciruculación materna, lo que se debe en parte a su uso en la insuflación. Si la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) aumenta a más de 40 mm Hg, disminuye la eliminación de CO2 fetal generando una acidosis, que se puede superar hiperventilando los pulmones durante la cirugía. La capnografía es adecuada para controlar los niveles de CO2 en casos de rutina. Para casos difíciles es necesario estimar los gases en sangre arterial materna de manera seriada.
Para evitar la aspiración pulmonar, la succión con sonda nasogástrica y el manejo estricto de las vías aéreas son obligatorios en todas las pacientes embarazadas que se someten a una laparoscopia o cirugía laparoscópica.
En la medida que las mujeres embarazadas presentan compromiso inmunológico leve, los antibióticos profilácticos se usan en todos los casos.
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Masa anexial en el embarazo: manejo laparoscópico
La incidencia de una masa anexial en el embarazo está entre 1 en 160 y 1 en 1.300 mujeres. Las masas que se detectan con más frecuencia son los quistes funcionales y los teratomas quísticos maduros, con un índice de malignidad entre 2% y 6%. Las pautas de SAGES establecen que el abordaje de la laparoscopia es seguro en pacientes embarazadas con masas ováricas sintomáticas.
Se recomienda la observación de lesiones quísticas <6 cm, siempre que los marcadores tumorales sean normales y no haya características sugestivas de cáncer. A menudo, las masas persistentes se remueven para descartar un cáncer (riesgo 2% a 5%), para evitar su torsión o ruptura durante el embarazo y para evitar que la masa impida el parto.
El manejo laparoscópico de las masas anexiales en el embarazo sigue siendo controversial. Las preocupaciones con respecto a este abordaje se deben al miedo a lesionar el útero grávido agrandado, provocando fugas de gas líquido amniótico, sangrado y aborto. Desde una perspectiva técnica, la falta relativa de espacio operatorio hace que el procedimiento sea difícil, en la medida que la manipulación excesiva del útero grávido es indeseable. Aún más, la extirpación laparoscópica de un quiste ovárico tiene más probablidades de provocar su ruptura, que extirparlo a través de una laparotomía
Consideraciones generales de estrategias de seguridad para una laparoscopia en el embarazo
- Para garantizar la seguridad del feto y de la madre, sin duda, el conocimiento y la experiencia son conceptos mandatorios al considerar el procedimiento.
- La cirugía debe realizarse en el segundo trimestre, después de que el feto complete su organogénesis, ya que el riesgo de teratogénesis, parto prematuro y aborto espontáneo es menor en este trimestre.
- La aspiración nasogástrica es obligatoria en todos los casos, ya que existe un alto riesgo de aspiración pulmonar.
- Se debe realizar una inspección cuidadosa de la cavidad peritoneal con lavado copioso en todos los casos.
- Bajo ninguna circunstancia se deben fijar manipuladores a la vagina o al cuello uterino.
- Se deben asegurar la hiperventilación materna para mantener las presiones espiratorias finales de CO2 en más o menos 32 mm Hg, y las presiones menores de insuflación de CO2 para evitar la acidosis fetal.
- El electrocauterio debe usarse con moderación y el humo resultante se debe evacuar. El humo contiene monóxido de carbono que se acumulará en la cavidad sino se extrae de manera adecuada. Este gas se combina con la hemoglobina y forma la carboxihemoglobina y la metahemoglobina, las cuales compiten con la hemoglobina por el oxígeno, disminuyendo su suministro al feto.
- Todos los especímenes deben extraerse de la cavidad peritoneal utilizando una bolsa endoscópica para evitar los derrames, la contaminación y una posible peritonitis posoperatoria.
- La profilaxis de la trombosis venosa profunda debe prevenirse con los dispositivos de comprensión neumática durante y después de la operación, y se debe indicar la deambulación precoz.
- Se recomienda el monitoreo cardíaco fetal intraoperatorio y posoperatorio para la detección temprana de un sufrimiento fetal.
La cirugía laparoscópica es tan segura como una cirugía abierta en el embarazo, sin efectos nocivos para las madres o los niños.
En última instancia, la experiencia es el determinante más importante de un resultado materno fetal exitoso. A pesar de la creciente observación clínica que sugiere que la laparoscopia es tan segura como la laparotomía en el embarazo, todavía se requieren más estudios clínicos a largo plazo.
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Artículo tomado del título: El Arte de la Cirugía Laparoscópica. Tomo 1, 2da Edición, del autor C. Palanivelu
