La verdadera hemicolectomía izquierda se refiere a la sección colónica desde el colon transverso medio hasta la unión del colon descendente y sigmoides. Esto abarca la resección de la expansión mesentérica que incluye la rama izquierda de los vasos cólicos medios, la vena mesentérica inferior y la arteria cólica izquierda con preservación de la arteria mesentérica inferior, de los vasos sigmoides y rectales superiores.
En la práctica, es un procedimiento poco frecuente que respresenta el 2% de todas las cirugías colorrectales. No obstante, la movilización completa del colon izquierdo (colon transverso distal, descendete y sigmoides) se realiza a menudo, ya que es necesaria para practicar las resecciones sigmoideas y rectales, lo que permite que las anastomosis no queden bajo tensión.
Anatomía vascular del colon izquierdo
La arteria mesentérica inferor siempre está presente. La arteria cólica izquierda es la primera arteria lateral izquierda que emerge de la arteria mesentérica inferior. Cualquier vaso que se origine en la arteria cólica izquierda se llama «rama» y no arteria. La irrigación vascular del colon sigmoides proviene de la arteria mesentérica inferior y sus ramas arteriales rectales sigmoideas y superiores. Las variaciones en esta arteria son una arteria cólica izquiera que transcurre desde ella sin emitir otras ramificaciones; la primera ramificación hacia el color sigmoides que se extiende desde la arteria cólica izquierda, la ramificación conjunta de la arteria cólica y la primera arteria sigmoidea desde el mismo sitio sobre la arteria mesentérica inferor.
Convenciones laparoscópicas
Las convenciones de designación para los procedimientos colorrectales laparoscópicas pueden varias.
Una operación es laparoscópica si la resección se realiza por esta vía y la incisión principal no es mayor que la requerida para extraer el espécimen de colon. Si es asistida por laparoscopia implica que; una parte de la intervención se realiza de forma extracorpórea, por ejemplo, en la resección sigmoidea; después de movilizar el colon sigmoides se extrae a través de una incisión periumbilical de 3 – 5 cm. Luego se secciona el margen de resección proximal de manera extracorpórea y se fija el yunque de la engrapadora circular con una sutura en bolsa de tabaco; esto para asegurar el yunque antes de devolver el intestino a la cavidad peritoneal para realizar la anastomosis bajo visualización laparoscópica.
El procedimiento de mano asistido realiza una incisión de 6-8cm, para colocar un dispositivo que permita insertar una mano dentro de la cavidad peritoneal para facilitar el procedimiento. Esta abertura es más grande que la incisión típica de 3-5cm que se practica para extraer la muestra en una operación laparoscópica o asistida por laparoscopia.
En un procedimiento híbrido, parte del mismo se realiza por via laparoscópica y parte de forma abierta; por ejemplo la movilización laparoscópica del colon descendente y de la flexura esplénica en una resección sigmoidea planificada, seguida por una resección y anastomosis a través de una incisión pequeña (línea media infraumbilical o Pfannenstiel).
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Diagnóstico
Si el diagnóstico de las dolencias se ha realizado por cualquier medio distinto a una colonoscopia; por ejemplo, sigmoidoscopia flexible, enema baritado o tomografía computarizada. La mayoría de los pacientes la requerirán para delinear la extensión del proceso, obtener una confirmación histológica con biopsias, tatuar el margen distal en el caso de un cáncer o pólipo, y descartar otras patologías en el colon. Los pacientes con cáncer de colon demandan estudios de estadiaje; que suelen incluir una tomografía computarizada del abdomen, pelvis y tórax (o radiografía de tórax), pruebas de función hepática y antígeno carcinoembrionario basal.
¿Cómo debe ser la planificación preoperatoria?
Todos los pacientes que se someten a operaciones electivas tienen una evaluación preoperatoria formal. Lo recomendado es que sea realizada por un médico capacitado para descartar alteraciones sanguíneas relevantes para la anestesia, incluyendo electrolitos, hematología, albúmina y prealbúmina, cuando lo indiquen los antecedentes; radiagrafía de tórax y electrocardiograma cuando sean apropiados; tipiaje y pruebas cruzadas dentro de las 72 horas antes de la operación y una de embarazo si está indicada.
Los pacientes que requieran un estoma consultan con una enfermera especialista para marcar el sitio más apropiado. El manejo laparoscópico del intestino se facilita conuna preparación mecánica del intestino (PMI), el cual es un requisito para realizar un abordaje «totalmente laparoscópico».
Se prefiere un galón de polietilenglicol el día antes de la operación, acompañado de una dieta de líquidos transparentes y antes de la intervención se administra la PMI combinada con 1g de eritromicina administrada por vía oral.
El antibiótico profiláctico IV se suministra durante la inducción. Todos los pacientes reciben una manta de calentamiento en el área preoperatoria que contribuye al mantenimiento de la normotermia durante y después de la operación.
Complicaciones
Las complicaciones intraoperatorias son poco frecuentes e incluyen sangrado (del sitio operatorio o de la inserción del trócar), lesión intestinal y lesión ureteral (los stents ureterales deben considerarse en pacientes con diverticulitis y síntomas persistentes sugestivos de inflamación continua y con tumores localmente avanzados). Por su parte, las posoperatorias como infección del tracto urinario, neumonía, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, se pueden minimizan cumpliendo con las directrices nacionales y estándares de práctica.
La complicación más temida es la fuga anastomótica, que debe sospecharse en un paciente con dolor abdominal, fiebre, taquicardia, hipotensión, leucocitosis o íleo prolongado.
La fuga localizada que se presenta a menudo como un abceso se puede abordar insertando un drenaje guiado por TC. La fuga libre con peritonitis suele ameritar una reexploración quirúrgica con eliminación de la anastomosis y creación de una colostomía temrinal (procedimiento de Hartmann), aunque a veces un lavado y colocación de drenajes evita hacer una colostomía en casos seleccionados de fuga sellada.
Consideraciones
La hemicolectomía izquierda laparoscópica es un tratamiento seguro y útil que produce buenos resultados oncológicos. Debe realizarse en pacientes apropiados después de una evaluación preoperatoria precisa. Es una operación exigente desde el punto de vista técnico, por lo que se debe practicar en centros quirúrgicos experimentados.
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Artículo tomado del libro: El Arte de la Cirugía Laparoscópica Tomo 3: Cirugía Colorrectal,
del autor: C. Palanivelu
