El síndrome de hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial (HHP) es una condición caracterizada por la presencia de síntomas de hipoglucemia que ocurren entre 1 – 3 horas después de la ingesta; acompañados de bajos valores de glucosa plasmática y típicamente precedidos por un elevado nivel de glucosa y una alta concentración de insulina.
Representa una de las complicaciones más frecuentemente subdiagnosticadas, ya que el diagnóstico clínico es poco sensible y específico.
La incidencia de complicaciones luego de la cirugía bariátrica ha ido en aumento en relación con el número cada vez mayor de procedimientos quirúrgicos realizados a nivel mundial.
El síndrome de hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial es el efecto exagerado de la cirugía bariátrica sobre el metabolismo de la glucosa posprandial; el cuál puede manifestarse en algunos pacientes varios años después de la cirugía.
El riesgo de hipoglucemia aumenta 7 veces después de una cirugía bariátrica; sin embargo, la hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial es una de las complicaciones después de una cirugía bariátrica menos conocidas por médicos y pacientes; por lo tanto, frecuentemente es subdiagnosticada. Se estima que más del 50% de los pacientes después de una cirugía bariátrica tendrán alguna vez disminución de la glucemia asintomática; y que entre el 0.2 y el 30% de los pacientes de un BGYR desarrolarán hipoglucemia documentada por pruebas diagnósticas.
De esta manera, se ha descrito la hipoglucemia hiperinsulinémica después de un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR); y también hay publicaciones que reportan la hipoglucemia hiperinsulinémica luego de una gastrectomía en manga.
Definamos: ¿Qué es la hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial?
La hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial (HHP) es una condición caracterizada por la presencia de síntomas de hipoglucemia que ocurren 1 – 3 horas después de la ingesta; van acompañados de bajos valores de glucosa plasmática y tipicamente precedidos por un elevado nivel de glucosa y una alta concentración de insulina.
El diagnóstico clínico es poco sensible y específico, por lo que puede resultar difícil distinguir los síntomas de la HHP de los del síndrome de dumping; una complicación mucho más frecuente y conocida después de una cirugía bariátrica. Es importante tener en cuenta que los síntomas del síndrome de dumping después de una cirugía bariátrica se pueden superponer con los síntomas de la hipoglucemia, en particular con los síntomas autonómicos de esta.
Para diferencias ambas entidades, algunos doctores los denominaron «dumping precoz» y «dumping tardío». El dumping precoz ocurre frecuentemente luego de la cirugía bariátrica, sobre todo del BGYR, 10 – 30 minutos luego de una ingesta de alta densidad calórica; en particular de hidratos o grasas, por la llegada rápida del contenido hiperosmolar al intestino distal con liberación de hormonas intestinales.
Este produce síntomas digestivos (náuseas, vómitos, meteorismo, dolor de tipo cólico y diarrea) y vasomotores (sudoración, palpitaciones); pero no síntomas de neuroglucopenia, dado que no se asocia con hipoglucemia. En cambio, la hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial o dumping tardío ocurre después de 1 año de cirugía; los síntomas aparecen de 1 a 3 horas después de la ingesta y se acompañan de síntomas de hipoglucemia.
Detección preoperatoria de hipoglucemia
La detección preoperatoria de los síntomas de hipoglucemia podría servir para identificar a los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia posoperatoria.
En los análisis multivariados, el grupo de alta sospecha mostró que, además de haberse realizado un BGYR, había transcurrido un mayor tiempo desde la cirugía y la ausencia de diabetes, y tenía mayor frecuencia de síntomas preoperatorios de hipoglucemia, en comparación con el grupo de baja sospecha de hipoglucemia.
Los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) antes de la cirugía tendrían un factor protectos para el desarrollo de hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial; ya sea por la disminución de la reserva pancreática, por la mayor insulinorresitencia periférica, o ambas.
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La evaluación del perfil de glucosa con monitorización continua de glucosa en los pacientes de una BGYR, durante 5 días; demostró que el 70% de estos tuvo al menos una glucosa intersticial menor de 55mg/dl varios años después de la cirugía, aunque el 80% de los eventos de glucosa baja no se asoció con ningún síntoma.
Clasificación de síntomas
Los síntomas de hipoglucemia pueden clasificarse entre los relacionados con la activación del sistema nervioso autónomo (síntomas autonómicos); y los relacionados con la privación de glucosa del sistema nervioso central (síntomas neuroglucopénicos):
Síntomas autonómicos
Los síntomas autonómicos se derivan bien de la activación de la función adrenérgica y se manifiestan como palpitaciones, temblor, ansiedad, o bien de la activación de la función colinérgica, que se caracteriza por sudoración, hambre y parestesias.
Síntomas neuroglucopénicos
Los síntomas neuroglucopénicos varían en gravedad y van desde debilidad, fatiga, confunsión, visión borrosa, somnolencia, dificultad para hablar, cambios del comportamiento y falta de coordinación, hasta convulsiones y pérdida del conocimiento.
La hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial (HHP) puede ser grave e incapacitante para algunos pacientes con neuroglupenia pues puede provocar caídas, accidentes de tránsito y alteraciones en la calidad de vida con pérdidas de empleo.
En los pacientes sometidos a una cirugía bariátrica, se ha descrito una mayor tasa de muertes por accidentes; que algunos doctores especulan que podría ser el resultado de hipoglucemias graves desapercibidas. Además, los episodios repetidos de hipoglucemia pueden dar lugar a hipoglucemia inadvertida; lo que perjudica aún más la seguridad del paciente y podría requerir la asistencia de tercero para tratar la hipoglucemia.
Es por esto que el papel de la historia clínica es fundamental en la evaluación. Los detalles sobre los episodios hipoglucémicos deben incluir la gravedad (frecuencia, presencia de neuroglucopenia, si requiere asistencia); y el momento (relación con el ayuno, comidas, alimentos específicos que lo desencadenan, actividad y presencia de síntomas nocturnos).
Se debe considerar las causas adicionales de hipoglucemia como la desnutrición con pérdida de peso excesiva, la insuficiencia suprarrenal, los efectos secundarios de fármacos o sumplementos, las deficiencias hormonales, la hipoglucemia autoinmune, etc. Además, en las personas con hipoglucemia de ayuno, deben excluirse otras causas como el insulinoma, que se manifiesta dentro de los primeros 6 a 12 meses desde la cirugía o más allá de las 5 horas desde la ingesta de una comida.
Es importante tener en cuenta este punto, ya que la insulinorresistencia que acompaña frecuentemente a la obesidad podría enmascarar los síntomas de la hipoglucecima en los pacientes con insulinoma y la mejoría de la sensibilidad insulínica dada por la pérdida de peso posquirúrgica podría evidenciar los síntomas de hipoglucemia.
El objetivo del tratamiento en la hipoglucemia después de una cirugía bariátrica es reducir la frecuencia y la gravedad de las hipoglucemias para lograr que el paciente se sienta seguro y pueda volver a tener sus actividades habituales de la vida diaria.
Las opciones de tratamiento más efectivas son las que apuntan selectivamente a modificar la velocidad digestoabsortiva y/o la respuesta secretora de insulina posprandial.
Prevención de la hipoglucemia en los pacientes después de una cirugía bariátrica
Modificaciones dietéticas
Se ha propuesto un plan dietoterapéutico de 10 puntos para la prevención de la hipoglucemia. El objetivo general es reducir la magnitud y la velocidad del aumento de la glucosa en sangre después de comer al reducir el estímulo para la secreción de insulina y la consiguiente hipoglucemia.
Los 10 puntos centrales del tratamiento nutricional para prevenir hipoglucemias son:
- Porciones controladas de carbohidratos
- Selección de carbohidratos de índice glucémico bajo
- Evitar los carbohidratos de alto índice glucémico
- Incluir grasar saludables en cada comida principal y colación
- Realizar una ingesta adecuada de proteínas
6. Separar las comidas /colaciones entre 3 a 4 horas
7. Evitar consumir líquidos con las comidas y masticar los alimentos en forma lenta y minuciosa.
8. Evitar el alcohol
9. Evitar la cafeína
10. Mantener la suplementación de vitaminas y minerales después de la cirugía bariátrica
Tratamiento quirúrgico
La pancreotomía o revisión del BGYR es el último recurso que debe considerarse en los pacientes con hipoglucemia grave que pone en peligro la vida y que han sido refractarios al tratamiento dietético y farmacológico.
Un algoritmo diagnósitico antes de optar por el tratamiento quirúrgico debería incluir un test negativo de ayuno de 72 hs, monitorización continua de glucosa e imágenes para descartar la secreción de insulina autónoma por un insulinoma. La elección del tratamiento quirúrgico debe considerar los riesgos perioperatorios, la posibilidad de reganancia de peso y sus consecuencias sobre las comorbilidades asociadas con la obesidad.
Tanto la reversión de la cirugía bariátrica como la alimentación a través de una sonda de gastrostomía en el estómago remanente se han utilizado como tratamiento en la hipoglucemia refractaria con algunos beneficios por la reducción de la variabilidad de la glucosa posprandial.
La mejoría glucémica después de la cirugía de reversión a menudo se asocia con la recuperación de peso y el retraso del vaciamiento gástrico, por lo que el uso de esta opción solo se considera para el tratamiento de casos refractarios.
Consideraciones generales hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial
La relevancia clínica de la HHP con neuroglucopenia es innegable ya que la seguridad, la nutrición, la cognición y la calidad de vida del paciente pueden verse comprometidas.
Se han probado con cierto éxito algunas opciones terapéuticas que retrasan la liberación intestinal de glucosa o suprimen la respuesta secretora de las células β. La modificación de la dieta y las intervenciones médicas y quirúrgicas que tienen como objetivo reducir los picos glucémicos posprandiales y la secreción de insulina son las estrategias terapéuticas más eficaces.
Todavía no se conoce los efectos a largo plazo sobre la salud de los pacientes que experimentan hipoglucemia grave después de una cirugía bariátrica. Es importante contar con más investigaciones sobre los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica sobre la función de las células de los islotes y el metabolismo la función de las células de los islotes y el metabolismo de la glucsa, a fin de desarrollar estrategias para prevenir y tratar esta complicación.
Se requieren estudios adicionales para determinar la importancia de la variabilidad glucémica o la hipoglucemia asintomática en el contexto de la cirugía bariátrica para identificar, prevenir y tratar la hipoglucemia grave. Además, la investigación dirigida a comprender los mecanismos de la hipoglucemia después de una cirugía bariátrica puede aportar importantes conocimientos sobre la regulación intestinal del metabolismo de la glucosa y el riesgo de DM2, así como proporcionar datos para la resolución de la diabetes después de la cirugía bariátrica
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Artículo tomado del título: Procedimientos Quirúrgicos de Revisión en Cirugía Bariátrica. Técnicas, Indicaciones y Manejo del Paciente, del autor Ramón Vilallonga
