El cráneo humano tiene prominencias óseas que se relacionan con las estructuras de la corteza cerebral, por lo que es fundamental que todo neurocirujano tenga un conocimiento profundo de la topografía craneal, especialmente cuando no se puede contar con neuronavegación. Es crucial que el neurocirujano pueda identificar estos puntos craneales con certeza para garantizar la precisión en el abordaje.
Algunos de los puntos craneales de referencia óseos más importantes en relación con las estructuras corticales son:
El punto escamoso anterior
Este punto se encuentra al nivel de la cisura de Silvio, en la base de la pars triangularis de la circunvolución frontal inferior. Usualmente se trata de una retracción en medio de la configuración en forma de M de la circunvolución frontal inferior.
Asterion
Se trata del punto en el que se conectan las suturas lamboidea, occipitomastoidea y parietomastoidea. Es fundamental para identificar el sitio de transición entre el seno transverso y el sigmoideo, pero puede llegar a ser difícil de observar puesto que su ubicación es variable, por lo que los expertos recomiendan, para facilitar la visualización
de las suturas, frotar una compresa con peróxido de hidrógeno sobre ellas. Para visualizar este punto topográfico es necesario utilizar abordajes suboccipitales retrosigmoideos y laterales.
Bregma
Es uno de los puntos de referencia craneales clásicos para algunos procedimientos, como la colocación de un drenaje ventricular externo. El bregma es el sitio en el que se conectan las suturas coronal y sagital, y usualmente se puede identificar mediante la palpación del cuero cabelludo. Este punto se relaciona con el extremo superior del surco central y con el surco precentral.
Este primero se puede ubicar de 5 a 5,5 cm detrás del bregma en la línea media, mientras que el segundo se encuentra de 3 a 3,5 cm detrás del bregma en la línea media.
Sutura coronal
A la hora de hacer mediciones laterales a la línea media, es preferible guiarse por la sutura coronal en lugar del bregma. Como los surcos precentral y central corren más anteriormente que la sutura coronal, el borde anterior de la circunvolución precentral puede acercarse a la sutura coronal en la parte lateral de 1,5 a 2 cm al nivel de la línea temporal superior. Esta sutura se ubica 0,5 cm anterior al bregma en un punto 3 cm lateral a la línea media; 1 cm anterior al bregma en un punto 5 cm lateral a la línea media; y 2 cm anterior al bregma en un punto de 7 a 8 cm lateral a la línea media.
Frontotemporal
Aunque es un punto de referencia clásico, no es muy utilizado en la neurocirugía. Se trata de una prominencia ósea de la base del proceso cigomático del hueso frontal, la cual se puede palpar. Es la parte más interna de la línea temporal superior, detrás del borde orbitario. Este punto se relaciona con el piso de la fosa craneal anterior lateral.
Inion
También se le conoce como protuberantia occipitalis externa, y es la parte más prominente del hueso occipital. Usualmente se ubica unos 7 cm por debajo de la línea lamboide, y está formada por la unión de la línea media de las líneas nucales superiores bilaterales. En los abordajes supra/infratentorial (o supratentorial versus infratentorial) es una línea de demarcación y, aunque puede variar mucho, se suponerponen los senos (torcular herophili [confluens sinuum]).
Los expertos advierten que podría formar un espolón, razón por la cual la ubicación de agujeros de trépano puede llegar a ser peligrosa y se debe evitar. Debido a su alta variabilidad, solo puede ser utilizado como punto de referencia junto con imágenes de tomografía computarizada o resonancia magnética.
Opisthion
Es un punto de referencia útil en el abordaje de la fosa posterior al nivel de la línea media y para los abordajes de la unión craneocervical, pues es necesaria la apertura del foramen magno.
Pterion
Se trata de una región en la que se unen, formando una H, las suturas coronal, esfenofrontal, esfenoescamosa, escamosa y esfenoparietal. Proporciona acceso transilviano a la parte anterior del círculo de Willis y a la región para- y supraselar, el techo y el ápex orbitarios, la ínsula y la región temporal mesial.
Además, señala el borde inferior de la circunvolución frontal.
Stephanion
Es el punto donde se encuentran la sutura coronal con la línea temporal superior, e indica el nivel del surco frontal inferior. Además, permite localizar el área del habla motora.
Además de los anteriores, hay otros puntos de referencia craneales que tienen mayor relevancia histórica y no tanto clínica, pero que, no obstante, todo neurocirujano debería conocer.
Algunos de ellos se presentan a continuación:
Euryon
Aunque no es un punto exactamente definido, es un área que se determina como el punto más lateral y prominente del hueso parietal del cráneo, por encima de la línea temporal superior. Su relevancia radica en que (según algunas fuentes) en que se proyecta hacia la circunvolución supramarginal.
Naison
Es el punto en el que el hueso frontal se conecta con los huesos nasales. Dado que forma una depresión debajo de la glabela, en la línea media, se puede identificar y palpar muy fácilmente. Este punto permite determinar la posición del bregma y la línea media. Es un punto clave para realizar una ventriculostomía en el plano coronal. Asimismo, marca el punto más bajo para los abordajes frontales y los procedimientos de avance bifrontorbitario.
Porion
El porion se ubica en la parte superior del meato acústico externo, y es clave en la planificación de muchas craneoctomías y para asegurarse de la precisión en la neuronavegación.
Artículo recomendado: Anatomía del cerebro- Ventrículo Lateral
Otras líneas y puntos de referencia cerebrales
Es importante tener presente que no basta con estar familiarizado con los puntos craneales de referencia, sino también con las líneas topográficas craneocerebrales y, por supuesto, con los puntos de referencia intracraneales o cerebrales. En cuanto a las primeras, algunas de las más importantes son:
- La línea comisura anterior-comisura posterior (CA-CP) o línea bicomisural
- La línea cantomeatal
- El plano horizontal de Frankfurt y otras líneas asociadas
- Las líneas de Taylor-Haughton
Por último, en cuanto los puntos de referencia cerebrales, entre los más importantes contamos:
- El punto silviano anterior
- El área de Boca o motora del habla
- El surco precentral
- El surco central
- La circunvolución precentral
- El área de hand knob o perilla de mano
- El punto de encuentro del surco frontal inferior y el surco precentral
- El punto inferior de Rolando
- El punto de encuentro del surco intraparietal y poscentral
- La cisura de Silvio
Algunos puntos craneales y suturas pueden llegar a ser difíciles de identificar con la palpación del cuero cabelludo, mientras que otros pueden representar un reto mayor o solo ser visibles tras levantarlo. Las suturas, por ejemplo, suelen observarse mucho mejor cuando se extrae el perostio. En cualquier caso, para el cirujano puede resultar de gran utilidad hacer uso de marcadores estériles o, como se mencionó más arriba, frotar el área con una compresa empapada de peróxido de hidrógeno.
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Artículo tomado del título: Atlas de Craneotomía, del Dr. Andreas Raabe
