Gracias a los avances en la medicina peri – y neonatal, las infecciones connatales y las complicaciones debidas a la prematurez han disminuido a nivel global, lo que ha ubicado a las malformaciones congénitas como la causa del 50% de las muertes perinatales. Entre ellas, las cardiopatías congénitas son las malformaciones más frecuentes en los recién nacidos vivos en el mundo.
Debido a su alta frecuencia y mortalidad, se requiere de un diagnóstico temprano y oportuno, de manera que sea posible optimizar el manejo perinatal de las pacientes y determinar si es necesario o no el traslado a centros de mayor complejidad, así como decidir el momento, la vía y el lugar del parto y el manejo peri- y neonatal y la necesidad o no de intervenir quirúrgicamente. El diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas hace necesaria la evaluación oportuna por parte de un equipo que incluya un especialista en medicina maternofetal, un cardiólogo pediatra y psicólogos.
Es absolutamente necesario que todas las mujeres embarazadas puedan acceder a un examen ultrasonográfico en búsqueda de cardiopatías congénitas. Si dicha ultrasonografía llegara a dar cuenta de algún tipo de alteración, debe realizarse una ecocardiografía fetal. Del mismo modo, esta última prueba se indica en casos en que haya antecedentes familiares o maternos de cardiopatías congénitas.
A pesar de que es necesario realizar estos exámenes de forma expedita, la realidad muestra que hay diferentes barreras que dificultan a las mujeres embarazadas el acceso a estos servicios de salud y a la consulta con especialistas.
La disponibilidad limitada de recursos y de subespecialistas, así como la alta centralización de los centros de salud especializados son algunas de dichas dificultades; lo que hace que para una mujer que viva en zonas lejanas de los principales centros urbanos haya un alto costo en términos económicos y psicosociales.
Debido a lo anterior, y gracias a los grandes avances de la tecnología, la telemedicina se ha venido posicionando en los últimos años (y de forma mucho más acelerada a raíz de la pandemia por el COVID-19) como una herramienta útil para la atención en salud de aquellas personas que no pueden desplazarse a un centro médico.
La telemedicina
Desde siglos atrás (probablemente desde hace más de 1500 años, en la Roma antigua) ha existido la noción de la atención médica a distancia; ya fuera por medio de cartas o de otras herramientas tecnológicas que surgieron en los últimos siglos, como la radio y el teléfono. Curiosamente, gracias a la necesidad de hacer un seguimiento médico en las misiones espaciales de la NASA; la década de 1960 trajo grandes avances en la telemetría, los cuales han favorecido directamente a la telemedicina.
Actualmente, cuando hablamos de telemedicina nos referimos al uso de diferentes tecnologías de la telecomunicación para la transmisión de información médica y de servicios entre los equipos médicos y los pacientes. Esto se puede llevar a cabo por medio de aplicaciones para smarphones, tabletas, teléfonos, correo electrónico, videoconferencias, etc.
Es importante tener presente que, cuando hablamos de telemedicina, estamos hablando de un componente de la telesalud; concepto que abarca la teleeducación, teleasistencia y la telemedicina.
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Aplicaciones de la telemedicina a la obstetricia
Actualmente existen diferentes programas de consulta y ultrasonido en la medicina maternofetal. Se ha observado que, en general, en un embarazo de bajo riesgo puede ser perfectamente viable llevar a cabo el control prenatal parcialmente a distancia; mediante teleconsultas virtuales y tras haber capacitado a la paciente en el monitoreo de medidas antropométricas, de presión arterial y latidos cardiofetales. Además, en los casos en que es necesario, las consultas con profesionales de salud mental o de asistencia social también pueden llevarse a cabo de forma virtual.
Incluso en algunos casos de embarazos en los que hay complicaciones o factores de riesgo; puede haber consultas de forma remota con especialistas en medicina materno-fetal, así como pueden hacerse ultrasonidos y consejerías de este mismo modo.
En la medicina materno-fetal las tecnologías de telecomunicación pueden ser utilizadas para la transmisión de exámenes ultrasonográficos como la ecografía obstétrica, el Doppler materno-fetal, la neurosonografía, el perfil biofísico, la ecocardiografía fetal y la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal.
Clases de telemedicina aplicadas a las cardiopatías congénitas
El desarrollo de diferentes herramientas de telemedicina proporciona alternativas viables para la evaluación a distancia por parte de los especialistas en aquellos casos en los que resulta necesario. Así, por medio de consultas y exámenes realizados de forma remota, es posible realizar estudios y seguimiento a las pacientes sin necesidad de someterlas a desplazamientos innecesarios, lo cual evita gastos tanto a la paciente como al sistema de salud.
Telemedicina offline o asincrónica
Para estudiar el corazón fetal de modo asincrónico se hace uso de la ecocardiografía fetal videograbada (que, además, puede ser complementada con otro tipo de imágenes, como una resonancia magnética fetal). Dicho examen es almacenado para, posteriormente, enviarlo al especialista para su evaluación, discusión y retroalimentación.
Para esta modalidad es necesario contar con un operador que tenga entrenamiento en ecocardiografía fetal. Además, se deben garantizar las condiciones técnicas óptimas para el almacenamiento y la transmisión de las imágenes con una alta calidad y fidelidad; de modo que el especialista pueda analizarlas.
4D-STIC
4D-STIC, o spatio-temporal image correlation, es un software que permite mejorar la precisión diagnóstica en esta forma de telemedicina. Se trata de realizar un barrido lento en el que el transductor tomará múltiples cortes en 2D; los cuales se combinarán y se mostrarán en relación con el tiempo, tras lo que se obtiene una imagen en 4D que permite ver la anatomía cardiaca; además de las conexiones de los grandes vasos y las cardiopatías congénitas mayores en caso de haberlas. La ventaja de esta técnica es que la obtención de las imágenes es automática, y el examen puede ser realizado por un ginecobstetra que no tenga experiencia en ecocardiografía fetal.
Posteriormente, los datos podrán ser almacenados y analizados por un especialista en medicina maternofetal o por un cardiólogo capacitado.
Telemedicina online o sincrónica
La telemedicina sincrónica o en tiempo real es, en la actualidad, el estándar de otro para la evaluación del corazón fetal de forma remota. Esto se debe a que ofrece ventajas como la interacción directa entre los especialistas, el operador y la posibilidad de complementar información o retroalimentar al examinador; así como de discutir entre varios especialistas y realizar una consejería oportuna a los padres.
Para llevar a cabo este tipo de telemedicina; es necesario que se realice una videoconferencia donde estén presentes tanto el equipo de ultrasonido tratante como el equipo interconsultor multidisciplinario. Las imágenes tomadas por el operador del ultrasonido se transmiten a un monitor remoto (al que tendrán acceso los miembros del equipo interconsultor).
Fig.16.2: Ejemplos de configuración en escala de grises (A) y color ajustado para los tractos de salida (B) y para los vasos pequeños (C). En A- visión de 4 cámaras, la flecha indica los ajustes efectuados. En B- visión de 3 vasos-tráquea, las flechas indican los ajustes en grises y con color; la cabeza de flecha, la escala de velocidad. Lo mismo en C- que demuestra el trayecto de la arteria subclavia derecha de curso normal. El acceso fue vía vaginal con transductor de alta frecuencia (6-12 MHz).
De este modo, en tiempo real, los especialistas pueden hacer preguntas, guiar al operador o solicitarle que realice determinados cortes o ajustes en la imagen; con el fin de poder observar de forma óptima la anatomía cardiaca del feto.
Por medio de esta modalidad de telemedicina es posible llevar a cabo una interconsulta que logre confirmar o descartar un diagnóstico de cardiopatía congénita; dar un pronóstico, dar consejería al equipo tratante y a los padres, o sugerir un lugar y vía del parto. De este modo, se puede optimizar el manejo perinatal al evaluar la evolución de la cardiopatía congénita y dar un concepto acerca de la necesidad o no de trasladar a la paciente a un centro cardioquirúrgico.
Es importante anotar que esta modalidad de telemedicina también está sujeta a las dificultades que se pueden presentar en cualquier examen ultrasonográfico; como la posición y los movimientos fetales, el volumen del líquido amniótico o un alto índice de masa corporal de la madre; todo lo cual puede limitar la capacidad diagnóstica del ultrasonido.
Para concluir, es de destacar que por medio de la telemedicina se puede lograr un trabajo directo y dinámico entre los equipos tratantes e interconsultores, lo cual conlleva a establecer relaciones de colaboración y transferencia de conocimientos y experiencias, lo cual redunda en una mejor calidad de la atención a la paciente y mejores desenlaces. En países en los que los recursos en salud se encuentran altamente centralizados en las principales zonas urbanas, esta modalidad de atención es fundamental para brindar una atención oportuna y de calidad con mínimos costos económicos y psicosociales.
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Artículo tomado del título: Ecocardiografía Fetal, del autor Hernán Muñoz Salazar.
