Los abordajes transorales al macizo facial son técnicas quirúrgicas muy utilizadas en la cirugía maxilofacial, debido a ventajas como la disminución de la morbilidad y una recuperación posoperatoria más rápida.
El abordaje vestibular maxilar es uno de los más comunes y se utiliza para acceder a la región maxilar. Existen dos variaciones del abordaje vestibular: el degloving de la cara media y el abordaje Weber-Fergusson. Ambos métodos se utilizan para acceder a la región maxilar y se realizan a través de la mucosa vestibular de la boca. Cada uno de los abordajes transorales tiene sus propias características y ventajas, y la elección dependerá del tipo de procedimiento quirúrgico que se necesita realizar y de la experiencia del cirujano.
Aunque existen múltiples incisiones a través de las cuales es posible acceder al maxilar, la mayor parte de este puede exponerse por medio de incisiones dentro de la cavidad oral. Por esta razón, el abordaje vestibular es uno de los abordajes más útiles para realizar diferentes procedimientos quirúrgicos en la cara media. Por medio de esta técnica se puede intervenir desde el arco cigomático hasta el borde infraorbitario y la apófisis frontal del maxilar.
Una de las principales ventajas de este abordaje es que la cicatriz queda escondida dentro de la cavidad oral, además de ser un procedimiento relativamente rápido y simple, con poco riesgo de desarrollar complicaciones. Por otro lado, son pocas las posibilidades de daño al nervio facial, siempre que el cirujano permanezca dentro del plano subperióstico.
Antes de describir los abordajes transorales, es importante entender algunas estructuras clave de la anatomía quirúrgica de la región maxilar.
El nervio infraorbitario
En la región de la cara media, la única estructura nerviosa con la que se debe tener sumo cuidado es el paquete vasculonervioso infraorbitario. El nervio infraorbitario es la rama cutánea más grande de la división maxilar del nervio trigémino. Se trata de un nervio sensitivo que se encuentra en la región maxilar y que inerva no solo la membrana mucosa del párpado superior, sino también la piel, por lo que proporciona sensibilidad a la piel de la mejilla y la nariz. Durante los abordajes transorales al macizo facial que involucran la región maxilar, el cirujano debe tener cuidado de no dañar este nervio, pues puede resultar en pérdida de sensibilidad en esta área y posiblemente también en disestesia. La disección cuidadosa del tejido y el uso de retractores suaves puede ayudar a minimizar el riesgo de dañar el nervio infraorbitario.
Musculatura nasolabial
La musculatura nasolabial está compuesta por el grupo nasal, el elevador de labio superior y del ala de la nariz, el elevador del ángulo de la boca y el orbicular de la boca. Todos estos músculos, así como sus fascias, contribuyen a la configuración de las regiones laterales nasal y labial.
Durante los abordajes transorales se realizan incisiones al maxilar y disecciones subperiósticas, las cuales implican cortes en algunos orígenes de la mayoría de los músculos, que se separan del hueso. Dada la acción de los músculos cigomáticos y la tendencia de los músculos a reacoplarse en una posición acortada, se genera una retracción superolateral de los tejidos. Esto puede dar lugar a una pérdida de plenitud de los tejidos blandos de la región nasolabial, que resulta en cambios semejantes a los del envejecimiento (adelgazamiento y retracción del labio superior, exposición reducida del bermellón y un ángulo nasolabial más obtuso). Dado lo anterior, es importante que el cirujano conozca con claridad la musculatura involucrada y utilice técnicas quirúrgicas precisas, de modo que pueda reposicionar los músculos de forma apropiada y se eviten cambios estéticos indeseados en el rostro del paciente.
Artículo recomendado: Cirugía Ortognática, una mirada general
Preservación de la almohadilla de grasa bucal durante los abordajes transorales
La almohadilla de grasa bucal es una capa de tejido adiposo que se encuentra en la región maxilar y es importante para proporcionar soporte a los tejidos blandos de la cara. Esta estructura está formada por un cuerpo principal y cuatro extensiones: bucal, pterigoides, temporal profunda y superficial. Durante los abordajes transorales al macizo facial es importante preservar la almohadilla de grasa bucal para mantener la proyección de los tejidos blandos de la cara. De lo contrario, puede provocarse una apariencia hundida o envejecida en la región de la mejilla, por lo que se debe ser cuidadoso durante la manipulación de esta estructura anatómica. Para lograr esto, el cirujano debe tener conocimiento de la ubicación y la anatomía de la almohadilla de grasa bucal.
Abordaje vestibular maxilar
El abordaje vestibular maxilar es un abordaje transoral utilizado para acceder a la región maxilar. Este abordaje se realiza a través de la mucosa vestibular de la boca y permite exponer el esqueleto de la cara media. La extensión y la longitud de la incisión subperióstica dependen del área de interés quirúrgico.
La técnica de este abordaje consiste, en primer lugar, en la inyección submucosa de un vasoconstrictor, con el fin de reducir la hemorragia durante la incisión y disección. En segundo lugar, se realiza la incisión de 3 a 5 mm superior a la unión mucogingival. En este punto es necesario cuidar que la incisión no entre en la apertura piriforme, pues puede haber una punción de la mucosa nasal. Finalmente en tercer lugar, se realiza una disección subperióstica del maxilar anterior y cigoma, luego una disección submucosa de la cavidad nasal. Finalmente, tras realizar el procedimiento quirúrgico, el cierre de la incisión vestibular maxilar se realiza por medio de una sutura de cierre en avance V-Y, teniendo en cuenta la restitución de los músculos nasolabiales. Este tipo de cierre ayuda a alargar la musculatura relajada, de modo que se reacople a su posición.
Variaciones del abordaje vestibular
Existen dos variaciones del abordaje vestibular: el degloving de la cara media y el abordaje Weber-Fergusson. Ambos abordajes se utilizan para acceder a la región maxilar y se realizan a través de la mucosa vestibular de la boca.
Degloving de la cara media
El degloving de la cara media se utiliza para acceder a la región maxilar anterior y media. Este abordaje combina la incisión vestibular del maxilar con la incisión endonasal.
Este tipo de abordaje se debe realizar con anestesia general y con intubación oral o submentoniana, pero no con intubación endotraqueal. Al igual que en el abordaje vestibular maxilar, se inyecta un vasoconstrictor en la mucosa vestibular, pero también en el piso nasal, contra los cornetes y debajo del texto osteocartilaginoso. Se deben afeitar las vibrisas nasales y limpiar la cavidad nasal con yodopovidona. Posteriormente, se realizan tres incisiones: incisión intercartilaginosa bilateral, una incisión de transfixación completa y una incisión de apertura piriforme bilateral.
Luego se accede al dorso y a la raíz de la nariz a través de la incisión intercartilaginosa y se liberan los tejidos blandos de los cartílagos laterales superiores. Se hace una incisión vestibular del maxilar y la exposición subperióstica. En caso de ser necesario, se puede lograr una exposición adicional de estructuras más profundas mediante osteotomías de la cara media. Tras reacomodar los tejidos blandos se cierra la incisión vestibular con una sutura en cincha alar y quizás un cierre en V-Y. Además, se debe aplicar una férula nasal externa y se pueden dejar trompetas nasales cortas durante 48 horas para ayudar a adaptar las fosas nasales.
Abordaje de Weber-Fergusson al esqueleto de la cara media
El abordaje Weber-Fergusson se utiliza para acceder a la región maxilar y frontal. Este tipo de acceso es adecuado para diferentes procesos neoplásicos, inflamatorios o traumáticos. Las incisiones tipo Weber-Fergusson pueden ser utilizadas parcialmente, extenderse, o incluso pueden realizarse más incisiones o disecciones según la necesidad. Tiene la ventaja de que la cicatriz externa es mínima. Al igual que en otros abordajes, se inyecta un vasoconstrictor en las zonas donde se van a hacer los cortes.
Luego, se realizan las incisiones labial, subnasal, nasal lateral e intraoral. Posteriormente, se eleva el colgajo desde la cara del maxilar, ya sea supra- o subperiósticamente, según la necesidad del procedimiento. Este tipo de abordaje proporciona una exposición amplia de la región maxilar y frontal, pero también puede causar una mayor morbilidad posoperatoria debido a la necesidad de crear un colgajo de piel más grande.
En la Editorial Amolca, encuentra más títulos disponibles, aquí.
