El examen abdominal es de gran importancia para evaluar la posición del bebé en el útero. Es crucial observar con atención y cuidado la posición fetal y documentarla al inicio del trabajo de parto puesto que, a medida que este avanza, puede resultar cada vez más difícil distinguir los hallazgos debido a las contracciones, la fatiga y la cabeza del bebé encajada.
Las notas detalladas al comienzo del trabajo de parto también cumplen un papel fundamental, pues el caput y el moldeo pueden ocultar los resultados del examen interno tardío. Y, aunque la ecografía intraparto puede proporcionar información sobre la posición de la espalda, un examen minucioso y cuidadoso al inicio del trabajo de parto es altamente preciso y confiable.
Ahora bien, antes de profundizar en el examen abdominal para descifrar la posición fetal, es necesario comprender algunas terminologías a las que se hace referencia a menudo en el trabajo de parto.
Conceptos y definiciones clave del trabajo de parto
Posición:
Se refiere a la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del útero. El eje longitudinal del feto atraviesa la columna vertebral. Cuando este está alineado con el eje longitudinal del útero (una línea desde el fundus hasta el segmento inferior), se trata de una posición longitudinal. Cuando el eje fetal es perpendicular al eje uterino, se trata de una posición transversal. Cuando el eje fetal forma un ángulo con el eje uterino, se trata de una posición oblicua.
Presentación:
Se refiere a la posición que ocupa el feto en el polo inferior del útero. Si la cabeza se encuentra en la parte inferior, se considera una presentación cefálica, mientras que si se ubica en la parte inferior del polo podálico, se trata de una presentación de nalgas. En el caso de una posición transversal, los hombros ocupan la parte inferior, por lo que se denomina presentación de hombros.
Variantes de presentación:
Se refiere a la parte del feto que se superpone al orificio interno y, por tanto, va a nacer primero. En el caso de una presentación cefálica, la parte de presentación puede ser el vértice, la frente o la cara. En el caso de una presentación de nalgas, pueden ser los glúteos y los genitales (nalgas extendidas o glúteos, genitales y pies —nalgas flexionadas—, o solo pies —nalgas de pie—).
Encaje:
Cuando el diámetro biparietal del cráneo del bebé atraviesa el borde de la pelvis, se dice que la cabeza está encajada. Se espera que la estación sea de -1 o 0 cuando la cabeza está encajada, ya que la distancia entre el plano biparietal y el vértice principal es de aproximadamente 5 cm. Esta medida también es la distancia desde el borde de la pelvis hasta el nivel de las espinas isquiáticas.
Denominador:
Es un punto óseo de referencia fijo en el cráneo fetal para la presentación dada. Este denominador se utiliza como referencia para determinar la posición de la cabeza respecto de la pelvis materna. A continuación se presenta una lista de puntos de referencia para las diferentes partes de la presentación:
- Vértice: parte posterior de la cabeza (occipucio)
- Cara: mentón
- Frente: mentón
- Nalgas: sacro
- Posición transversal: acromio
Actitud:
Es la relación entre las diferentes partes del feto. Por lo general, todas las articulaciones están flexionadas, incluyendo la articulación atlantooccipital. A esto se le llama actitud de flexión universal. Esta postura es importante para garantizar que el feto tenga una forma ovalada más pequeña tanto en sentido longitudinal como transversal en la cadera y el hombro. También se conoce como posición fetal. La falta de flexión en la cabeza puede ocasionar que los diámetros del cráneo sean más grandes al pasar por la pelvis, lo cual puede ser problemático en algunas situaciones.
Posición:
La posición se determina según la relación del denominador con los diferentes cuadrantes de la pelvis. Puede ser izquierda o derecha, y puede ser anterior, transversal o posterior, dependiendo de dónde se encuentre el denominador en la parte de presentación específica. Por ejemplo, en la presentación de vértice, podemos encontrar posiciones occipito-anterior izquierda (OAI), occipito-transversal izquierda (OTI) y occipito-posterior izquierda (OPI), y tres similares en el lado derecho.
Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro «Manejo del trabajo de parto de alto riesgo» escrito por la doctora Gowri Dorairajan.
Descifrar la posición fetal a través del examen abdominal en el trabajo de parto
Como mencionábamos al inicio, evaluar y documentar la posición fetal al comienzo del trabajo de parto es de suma importancia, por un lado, porque puede ser difícil distinguir los hallazgos a medida que este avanza y, por otro lado, porque un examen abdominal minucioso y cuidadoso puede resultar altamente preciso y confiable.
Ahora bien, al inspeccionar el abdomen se puede obtener una idea precisa del espacio ocupado, la forma aplanada debajo del ombligo que indica posiciones occípito-posteriores, el tono de la pared abdominal, la presencia de un abdomen colgante, cualquier cicatriz en el abdomen, edema y obesidad en la pared abdominal. Se podrá observar un aplanamiento debajo del ombligo en la posición occípito-posterior, y las extremidades se sentirán más cercanas a la línea media en el lado izquierdo del abdomen.
Palpación abdominal en el trabajo de parto
Uno de los aspectos fundamentales en este proceso de evaluación y documentación en el trabajo de parto es la técnica de palpación, es decir, la maniobra de Leopold que abarca diferentes agarres detallados a continuación. La evaluación inicial comienza determinando la altura del útero expresada en semanas de gestación. Esto resulta crucial para detectar posibles casos de restricción del crecimiento fetal, así como también para identificar bebés de mayor tamaño.
A su vez, la medición de la distancia de la sínfisis al fondo, es decir, la altura uterina en centímetros, resulta esencial para documentar de manera objetiva y calcular el peso del feto. Y, de esta forma, la palpación de la parte del feto en el fondo del útero, conocida como agarre del fondo, se realiza utilizando la palma de la mano y los dedos para registrar tanto la posición como la posible presentación del bebé.
Palpación lateral
La palpación lateral nos permite descubrir la posición posterior del feto, lo cual es vital para tener en cuenta durante un posible parto vaginal asistido. Además, nos ayuda a localizar el latido del corazón del bebé.
¿Cómo practicarla?
Se debe deslizar la palma de la mano desde el fondo del útero hacia abajo, percibiendo la resistencia curva uniforme que sugiere la espalda y las irregularidades nudosas en la palpación lateral que podrían ser las extremidades. El líquido adecuado es de gran ayuda para delinear mejor las extremidades. La posición de la espalda sobre la línea media nos da una pista sobre la posición del feto. Si la espalda se encuentra más cerca de la línea media, es probable que el occipucio esté en posición anterior. En el caso de una posición occipito-transversa, la espalda se inclinará más hacia el lado del abdomen, mientras que en una posición occipito-posterior estará más desplazada hacia los flancos. Las extremidades del feto se pueden sentir fácilmente cerca de la línea media, en el lado izquierdo, en la posición occipito-posterior derecha.
Primer examen de palpación pélvica
El primer examen de palpación pélvica, conocido como agarre de Pawlik, se realiza colocando suavemente el borde cubital de la mano derecha del examinador en el borde superior de la sínfisis púbica del paciente, mientras sostiene la parte que se presenta con los dedos y el pulgar. Una parte redonda y dura sugiere la presencia de la cabeza, mientras que una parte firme indica las nalgas. Es posible que no se sienta nada en caso de una presentación de hombro. Si la parte que se palpa es móvil, significa que no está encajada.
Segundo examen de palpación pélvica
Para el segundo agarre pélvico, el obstetra debe dirigir su mirada hacia los pies de la paciente. Colocar las palmas de las manos en cualquiera de los costados y deslizarlas lentamente hacia abajo hasta llegar al nivel del ligamento inguinal. A continuación, levantar las palmas de las manos para permitir que los dedos puedan explorar más profundamente los polos de la cabeza.
En el caso de una presentación de nalgas, se omite el segundo agarre pélvico, sin embargo, en la presentación cefálica este agarre proporciona información valiosa. Al palpar los dos puntos de referencia óseos, el occipucio en el lado de la espalda y el sincipucio en el lado opuesto, se confirma que estamos frente a una presentación de vértice. El sincipucio se percibe con mayor claridad en comparación con el occipucio.
En situaciones como una presentación de cara o frente, el sincipucio no será palpable y se notará un surco entre la espalda y el occipucio. En la presentación de vértice, la relación entre los niveles de occipucio y sincipucio con la sínfisis púbica se refleja en el nivel de deflexión. En una cabeza bien flexionada, el sincipucio se encuentra a un nivel más elevado que el occipucio. Las manos que se separan en el segundo agarre pélvico sugieren que la cabeza está encajada. Si las manos se acercan, esto indica que la cabeza no está encajada. En el caso de una posición occipito-posterior, es probable que la cabeza esté flexionada.
Por tanto, mediante la práctica del segundo agarre pélvico en el trabajo de parto es posible:
- Confirmar la presentación
- Determinar la parte de presentación
- Determinar la actitud de la cabeza
- Determinar si la cabeza está encajada o no
Otras consideraciones del examen abdominal en el trabajo de parto
En el caso de una mujer en proceso de parto, es fundamental registrar cuidadosamente los descubrimientos previos. Además, es importante tomar nota de los quintos de la cabeza que se pueden palpar por encima del borde pélvico durante el primer agarre de la pelvis. Esta evaluación se realiza contando los dedos que pueden sostener la cabeza por encima del borde durante el primer agarre pélvico.
Si durante el segundo agarre pélvico solo se puede palpar el sincipucio, podemos anticipar que la estación se encuentra alrededor de -1 o 0. También es esencial registrar las contracciones uterinas, incluyendo su frecuencia, intensidad, duración y tono del útero entre cada contracción.
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