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El posicionamiento del paciente durante los procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales es de gran importancia tanto para el cirujano como para el anestesiólogo. Mantener ciertas posturas corporales por un tiempo prolongado puede tener consecuencias negativas a nivel intracraneal, cardiovascular o respiratorio, especialmente en ciertos grupos de pacientes. Por lo tanto, es esencial realizar una evaluación preoperatoria para identificar posibles limitaciones del paciente en relación con los cambios de posición necesarios para lograr un acceso quirúrgico exitoso.
Los eventos adversos generalmente están relacionados con lesiones en los nervios periféricos y la aplicación de presión en áreas críticas, las cuales se pueden evitar mediante un acolchado adecuado. El posicionamiento de la cabeza, con el objetivo de prevenir la rotación y la flexión/extensión excesiva, juega un papel crucial en la prevención de complicaciones neurovasculares. Estas complicaciones pueden surgir debido a la reducción del flujo sanguíneo arterial al cerebro o la obstrucción del retorno venoso, lo que resulta en un aumento de la presión intracraneal debido a la congestión venosa en el cuello. Además, se ha observado con mayor frecuencia lesiones oculares, como lesiones corneales y neuropatía óptica isquémica, en la posición prona.
En este artículo, se explicará detalladamente cómo llevar a cabo el posicionamiento del paciente en procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales con el objetivo de minimizar los eventos adversos. Esto con base en la información del capítulo Posicionamiento del paciente a cargo de los doctores Francesco Ruggieri, Tommaso Zoerle, Filippo Gagliardi, Pietro Mortini y Luigi Beretta en el libro: “Anatomía neuroquirúrgica craneal operatoria” por los Dres. Filippo Gagliardi, Pietro Martini, Cristian Gragnaniello y Anthony Caputi, traducido y publicado por la Editorial Amolca.
Principios generales
- Antes de la cirugía, se debe evaluar cualquier posible limitación en los cambios de posición.
- Las principales posiciones para procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales incluyen la supina, lateral, prona y sentada.
- Las dos últimas posiciones pueden tener efectos significativos en el sistema cardiovascular y respiratorio.
- El posicionamiento se realiza después de inducir la anestesia general y colocar sistemas de monitorización. Es importante asegurar la posición del tubo endotraqueal y el acceso vascular, ya que pueden desplazarse durante el posicionamiento.
- La cabeza puede ser sostenida con un soporte en forma de herradura o fijada con pines (soporte Mayfield). La aplicación de pines es dolorosa, por lo que se requiere un plan de anestesia adecuado para evitar respuestas cardiovasculares no deseadas y movimientos accidentales del paciente que pueden causar daño en la piel o lesiones espinales.
- El uso de almohadillas es esencial para prevenir úlceras por presión y lesiones de nervios periféricos. También se debe utilizar protección ocular para evitar daños en la córnea.
- En cirugías prolongadas, es común observar un aumento en los niveles de creatina fosfoquinasa sérica.
- Se recomienda dispositivos de compresión neumática secuencial intermitente para reducir la acumulación de sangre en las piernas y prevenir la trombosis venosa profunda.
Posición Supina en procedimientos neuroquirúrgicos
El decúbito supino, o posición de espalda hacia arriba, es la más comúnmente empleada en procedimientos neuroquirúrgicos. Se recomienda su uso en casos de afecciones en la base anterior del cráneo, así como en la región frontal, parietal y temporal, y en cirugías endoscópicas endonasales e intraventriculares. La orientación de la cabeza, ya sea en posición neutral o con una ligera rotación contralateral, depende de la afección específica y el abordaje quirúrgico seleccionado.
Características importantes de la posición supina:
- Esta posición es simple y segura, y tiene un impacto cardiovascular mínimo.
- Elevar ligeramente la cabeza mejora el flujo venoso hacia el cerebro.
- La posición en “silla de jardín” es una variante de la posición supina que ofrece un posicionamiento más anatómico de la columna lumbar, las caderas y las rodillas. Se logra mediante una inclinación de 15 grados en el tronco y la flexión de las rodillas, con un cojín debajo de estas para mantenerlas flexionadas y mejorar el retorno venoso.
Consideraciones para evitar problemas:
- Es importante no flexionar en exceso el cuello, ya que esto podría causar hinchazón en la faringe y la lengua. Se recomienda mantener una distancia de al menos 3-4 cm entre el mentón y la vía aérea oral.
- La rotación de la cabeza a más de 45 grados y una extensión o flexión excesiva del cuello podrían reducir el flujo sanguíneo hacia las arterias carótidas y vertebrales, lo que podría conducir a posteriores problemas de isquemia cerebral o espinal. En caso de necesitar una mayor rotación de la cabeza, se debe utilizar un cojín bajo el hombro contrario.
- Para minimizar el riesgo de lesiones en el plexo braquial, los brazos deben mantenerse alternativamente cerca o alejados del cuerpo a menos de 90 grados. Es importante evitar ejercer una tracción excesiva hacia abajo en los hombros.
- Las manos y los antebrazos deben colocarse en una posición neutra o supina para reducir la presión sobre el nervio cubital y el surco del húmero. Además, es esencial proteger los codos y los talones con almohadillas.
Este artículo ha sido redactado con base en el libro: “Anatomía neuroquirúrgica craneal operatoria” por los Dres. Filippo Gagliardi, Pietro Martini, Cristian Gragnaniello y Anthony Caputi,traducido y publicado por la Editorial Amolca.
Posición Lateral
La posición lateral se utiliza en casos de patologías que afectan el área media de la base del cráneo, así como la región parietotemporal y la parte lateral de la fosa craneal posterior. En esta posición para los procedimientos neuroquirúrgicos, el paciente yace de lado, con el lado opuesto a la ubicación de la afección hacia arriba. El hombro del mismo lado de la afección generalmente se eleva, y la cabeza se gira hacia el lado contrario. La orientación del cuello puede alternar entre la extensión y la flexión según las necesidades del procedimiento.
Puntos importantes a considerar:
- Es fundamental tener en cuenta que esta posición puede resultar en una ventilación-perfusión desigual en la parte superior del pulmón, lo que podría afectar el intercambio de gases en pacientes con afecciones pulmonares funcionales.
- Existe un riesgo elevado de lesiones en el plexo braquial y compresión de la arteria axilar en el brazo que está hacia abajo. Para prevenir esto, ambos brazos se colocan sobre tablas con un cojín debajo de la parte superior del tórax, alejado de la axila.
- La línea arterial se debe ubicar en el brazo que está hacia arriba, mientras que en el brazo que está hacia abajo se coloca un oxímetro de pulso para monitorear la perfusión.
- Para evitar lesiones en las piernas, se coloca una almohada entre las rodillas y los tobillos (ver Figura 5.7). Esto es especialmente importante para prevenir daños en las arterias peroneas y safenas.
Otra posición en procedimientos neuroquirúrgicos: Banco de parque
La posición en banco de parque es una variante de la posición lateral estándar y se utiliza en casos de patologías que afectan la parte lateral de la fosa craneal posterior y la unión craneocervical. En esta posición, el cuerpo descansa sobre el lado contrario a la ubicación de la afección, inclinado aproximadamente 45 grados con respecto al suelo. La cabeza se flexiona unos 30 grados y se gira de 40 a 45 grados hacia el lado contrario.
Aspectos importantes a tener en cuenta:
- El brazo que está hacia abajo se coloca en una posición ventral y se coloca sobre una tabla con almohadillado debajo, que se coloca entre la tabla y el dispositivo de fijación de la cabeza (ver Figura 5.8).
- El brazo que está hacia arriba se coloca sobre una almohada, que se coloca sobre el cuerpo (ver Figura 5.8).
- Para evitar el desplazamiento del hombro superior, se fija con cinta adhesiva hacia la tabla.
Posición en neurocirugía: Decúbito prono
La posición prona se utiliza en casos de patologías relacionadas con la parte posterior de la fosa craneal y la región occipital, así como en procedimientos neuroquirúrgicos que involucran la cara posterior de la cisura interhemisférica y el sistema ventricular. En esta posición, el cuerpo se encuentra orientado hacia abajo. La cabeza se ajusta de acuerdo a la anatomía de la afección, manteniéndola en posición neutral o con una ligera rotación hacia el lado afectado. Además, el cuello puede alternar entre la extensión y la flexión según las necesidades del procedimiento.
Aspectos clave a tener en cuenta:
- El paciente se anestesia inicialmente en posición supina y luego se gira a la posición prona. Se recomienda mantener la línea arterial y el oxímetro de pulso en su lugar durante este proceso, si es posible (ver Figura 5.9).
- Importante considerar que esta posición puede aumentar la presión en el abdomen, reducir el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular en el sistema pulmonar y sistémico.
- La reducción del flujo venoso cerebral puede resultar en una mayor presión intracraneal, aumentar el riesgo de sangrado quirúrgico y provocar neuropatía isquémica óptica. Esto se puede prevenir evitando la compresión de las venas yugulares y del plexo venoso vertebral al evitar que la cabeza quede hacia abajo y que se apliquen presiones en los ojos.
- Para evitar una flexión excesiva del cuello, se debe mantener una distancia de al menos 3-4 cm entre el mentón y la vía aérea oral para prevenir edema faríngeo y de la lengua.
- Se debe evitar la compresión de la vena cava inferior y se recomienda el uso de dispositivos de soporte en el tórax y la pelvis, manteniendo el abdomen libre.
- Las rodillas se deben apoyar sobre almohadillas de algodón para prevenir úlceras por presión.
- Es importante tener en cuenta que la pérdida visual postoperatoria es una complicación rara pero grave, generalmente asociada a neuropatía isquémica óptica.
Posición Sentada
La posición sentada se utiliza en procedimientos neuroquirúrgicos de la región pineal, así como en los compartimentos medio y lateral de la fosa craneal posterior. En esta posición, el paciente se sienta con la cabeza en una posición neutra o ligeramente inclinada y rotada, dependiendo del tipo de cirugía que se va a realizar. Aunque esta posición ofrece ventajas en términos de exposición quirúrgica, al permitir la relajación del tejido cerebral y el drenaje de sangre por gravedad, también conlleva riesgos potenciales que deben ser considerados.
Aspectos clave a tener en cuenta:
- La acumulación de sangre en las piernas y la disminución del retorno venoso pueden resultar en inestabilidad hemodinámica. En lugar de la posición sentada clásica, se puede considerar la posición semirreclinada, y se debe mover la mesa lentamente a la posición final.
- La cabeza del paciente se encuentra por encima del nivel del corazón cuando está en posición sentada o semisentada, lo que conlleva el riesgo de atrapamiento de aire en el sistema venoso.
- La presencia de un gran émbolo de aire venoso puede causar hipoxemia grave y desestabilizar la función cardiaca al reducir el gasto cardíaco.
- Se recomienda realizar una evaluación ecocardiográfica preoperatoria para descartar la presencia de un foramen oval permeable. Además, se sugiere la monitorización intraoperatoria mediante Doppler transtorácico (o transesofágico) y la colocación de un catéter en la aurícula para detectar y aspirar posibles émbolos de aire.
- Para prevenir una flexión excesiva del cuello, lo cual podría resultar en edema faríngeo y de la lengua, se debe mantener una distancia de al menos 3-4 cm entre el mentón y la vía aérea oral.
- Flexionar las rodillas es importante para prevenir el daño al nervio peroneo.
- El uso de una almohadilla ayuda a reducir el riesgo de compresión del nervio ciático.
