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El reemplazo articular total talonavicular constreñido personalizado en 3D es una de esas innovaciones que marcan un antes y un después en el manejo de casos complejos en la cirugía de pie y tobillo. Para quienes enfrentan a diario patologías como el colapso severo del astrágalo o complicaciones tras artroplastias fallidas, el reemplazo total talonavicular ofrece una opción personalizada que combina precisión anatómica con estabilidad funcional, incluso en escenarios que antes parecían casi imposibles de resolver.

En este artículo, vamos a profundizar en todo lo esencial sobre el reemplazo total talonavicular con implantes personalizados en 3D: sus indicaciones, relevancia de la historia clínica, estudios de imagen, opciones quirúrgicas tradicionales y el impacto de la impresión 3D. También exploraremos los puntos clave en el diseño de implantes a medida, así como algunos trucos y consejos prácticos para que puedas aplicarlos en tu práctica de cirugía de Pie y Tobillo, basándonos en el capítulo escrito por los doctores Jason Nowak y Garret Strand en el libro “Impresión 3D en la cirugía de pie y tobillo” del Dr. Peter D. Highlander, publicado por Editorial Amolca.

Para aterrizar estos conceptos, te compartiremos el caso de una paciente de 74 años, la cual llamaremos Sandra, que llegó con un colapso grave del astrágalo y el navicular tras una artroplastia total de tobillo de revisión fallida. Gracias a un implante personalizado en 3D y una planificación quirúrgica precisa de su reemplazo total talonavicular, logró recuperar su calidad de vida y estabilidad funcional. Si estás buscando ampliar tus conocimientos o enfrentarte con mayor confianza a este tipo de retos en tu práctica, sigue leyendo…

¿Cuándo indicar un reemplazo total talonavicular?


El reemplazo total talonavicular es una herramienta clave para abordar casos complejos que seguro has visto en tu práctica diaria. Entre las principales indicaciones están la necrosis avascular del astrágalo, el colapso aséptico del cuerpo del astrágalo y el fracaso de artroplastias de tobillo con hundimiento o colapso del astrágalo. También es una opción en fracturas del astrágalo que no han consolidado tras una reducción abierta y fijación interna (ORIF) o cuando los tratamientos no quirúrgicos han fracasado.

Historia clínica y examen físico en Cirugía de Pie y Tobillo


Como bien sabes, una buena historia clínica es fundamental para el diagnóstico. Por esto, es importante recabar antecedentes de traumatismos, artritis, cirugías previas y su evolución posterior. Además, es crucial documentar el tiempo de evolución, el grado de disfunción y la intensidad del dolor, que suele localizarse principalmente en el tobillo y el retropié.

El rango de movimiento (ROM) debe evaluarse cuidadosamente, ya que en estos casos suele estar muy limitado debido al dolor y la crepitación. Durante la exploración física, es fundamental observar al paciente cargando peso para identificar deformidades como equino o malposiciones en varo o valgo.

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Caso de Sandra: Durante la exploración, la paciente de 74 años presentó dolor en toda la amplitud de movimiento del tobillo izquierdo, edema moderado alrededor de la articulación y sensibilidad en las goteras medial y lateral, así como en el seno del tarso y la región dorsal del navicular. A pesar de ello, mantenía una alineación neutra del talón con el pie plantígrado, y su estado neurovascular estaba intacto.

Finalmente, recuerda evaluar los tejidos blandos para identificar incisiones previas, lesiones preulcerosas, hinchazón global o signos de infección. Además, es esencial revisar el estado neurovascular para descartar neuropatías o alteraciones vasculares. Este enfoque integral te permitirá planificar el mejor tratamiento para casos similares a este reemplazo total talonavicular en tu práctica.

Imágenes que debes obtener para un diagnóstico preciso

Para abordar casos complejos como el colapso talonavicular con implantes personalizados en 3D, el primer paso es obtener radiografías estándar del pie y tobillo, pues de esta forma podremos tener una visión inicial del estado articular y óseo. Estas deben incluir vistas anteroposteriores (AP), de la mortaja del tobillo, así como AP, oblicuas y laterales.

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Caso de Sandra: Sandra llegó a consulta con un dolor progresivo en su tobillo izquierdo. Su historia clínica incluye una artroplastia total de tobillo bilateral con implantes de cojinete móvil. Después de que el implante izquierdo fallara, se sometió a una artroplastia de revisión con un implante de soporte fijo y un componente tibial con vástago. Sin embargo, un año más tarde, las radiografías revelaron un colapso aséptico del astrágalo. El componente talar había colapsado por completo, descansando sobre el calcáneo. Además, se observó fragmentación del navicular y pinzamiento en la gotera lateral, lo que explicaba sus síntomas.

Cuando se planea un tratamiento quirúrgico de esta magnitud como el reemplazo total talonavicular, las imágenes avanzadas son indispensables. Una tomografía computarizada (TC) bilateral es clave para planificar con precisión el diseño del implante 3D. La personalización del implante se basa en el astrágalo contralateral no afectado, permitiendo una reconstrucción anatómica adaptada a cada paciente.

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Caso de Sandra: La TC de Sandra confirmó un colapso completo del componente talar, con cambios quísticos subcondrales avanzados y fragmentación del navicular. Afortunadamente, el componente tibial con vástago se encontraba estable, sin signos de aflojamiento periprotésico, lo que permitió planificar una intervención centrada en el reemplazo talonavicular personalizado.

Finalmente, es esencial descartar cualquier proceso infeccioso antes de avanzar. Esto puede realizarse mediante estudios de laboratorio, aspiración articular, biopsia ósea y, en algunos casos, pruebas avanzadas como TC o IRM. Este enfoque nos asegura que estamos tomando decisiones quirúrgicas bien fundamentadas, lo cual es crucial en procedimientos tan especializados como el reemplazo total talonavicular en 3D.

Opciones de tratamiento: elige la mejor estrategia quirúrgica para el Colapso del Astrágalo

Cuando se enfrentan casos complejos relacionados con el colapso del astrágalo, es crucial considerar tanto alternativas no quirúrgicas como quirúrgicas, dependiendo de la evolución clínica y las necesidades específicas del paciente.

Tratamiento no quirúrgico

Para pacientes en etapas iniciales o con síntomas moderados, las siguientes opciones pueden ser de utilidad:

  • Inmovilización dinámica
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
  • Terapia de ondas de choque
  • Inyecciones intraarticulares

Tratamiento quirúrgico tradicional

Cuando las opciones conservadoras no logran los resultados esperados, el tratamiento quirúrgico se convierte en la siguiente línea de acción. Las principales alternativas incluyen:

  • Artrodesis pantalar con bloqueo óseo
  • Reemplazo total del astrágalo (TTR)
  • Amputación infrapatelar
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Exposición intraoperatoria utilizando el abordaje anterior del tobillo entre los tendones extensor largo del hallux y tibial anterior.

Especificaciones y consideraciones en el diseño del implante impreso en 3D

Caso de Sandra: el diseño del implante personalizado fue cuidadosamente planeado para abordar las necesidades específicas de su condición y garantizar una funcionalidad óptima:

  • Se utilizó una aleación de titanio con tecnología de impresión 3D para fabricar un implante que combinaba un astrágalo y un hueso navicular totales. El tamaño y las dimensiones se basaron en el tobillo y retropié contralaterales sanos de Sandra, asegurando una adaptación precisa.
  • Se realizaron ajustes para permitir la fijación con tornillos y grapas. El diseño incluyó compatibilidad con tornillos de cabeza de 5,5 a 6,5 mm y grapas de compresión de nitinol de alta resistencia, garantizando estabilidad estructural.
  • La cara inferior del componente talar y la cara distal del componente navicular fueron recubiertas con plasma para promover el crecimiento óseo en las áreas de artrodesis, mejorando la integración y durabilidad del implante.
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El astrágalo y el navicular avasculares se resecan utilizando gubias, osteótomos y una sierra oscilante.
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Imágenes intraoperatorias que confirman que los huesos astrágalo y navicular necróticos se han extirpado adecuadamente.

Consejos prácticos para el reemplazo total talonavicular con implantes en 3D

Cuando se trata de intervenciones quirúrgicas utilizando implantes impresos en 3D, cada paso cuenta. Algunos trucos y recomendaciones que pueden hacer la diferencia en tu práctica diaria son:

1. Indicación y consideraciones preoperatorias

Antes de planificar la cirugía de pie y tobillo, asegúrate de determinar la causa del colapso del astrágalo. Esto es particularmente relevante en casos como el de Sandra, quien presentó esta complicación tras una artroplastia total de tobillo. Es fundamental descartar procesos infecciosos, utilizando herramientas como estudios de laboratorio, diagnóstico por imagen avanzado, aspiración articular y biopsia ósea.

2. Planteamiento y exposición

Si existe una incisión anterior previa, es probable encontrar tejido cicatricial durante la disección. Ten cuidado de evitar lesiones neurovasculares iatrogénicas. Al retirar el hueso necrótico y los implantes talares, protege el componente tibial, especialmente si está estable, para evitar dañarlo.

3. Preparación de la articulación

Evita realizar una preparación excesivamente agresiva de la articulación. Mantener el contorno anatómico nativo es crucial para asegurar una adecuada zona de contacto entre el hueso y el implante. Sigue el contorno de las estructuras óseas circundantes al preparar la artrodesis.

4. Fijación y alineación

Utiliza fijación temporal para garantizar la correcta alineación del retropié y el mediopié tanto clínica como radiográficamente antes de fijar de manera definitiva. Un retropié mal posicionado es difícil de corregir una vez que el implante definitivo está en su lugar. Este aspecto debe revisarse cuidadosamente durante la fase de prueba.

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En este ejemplo, se utilizó un implante metálico personalizado para sustituir los huesos avasculares astrágalo y navicular. Dado que se trata de un implante constreñido, las interfaces metal-hueso están diseñadas con una superficie de celosía porosa. Estas superficies están diseñadas para permitir el crecimiento óseo en los puntos de artrodesis. Las superficies enrejadas se rellenan con aloinjerto óseo a elección del cirujano.
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En este caso, el implante personalizado se diseñó para permitir la fijación con tornillos a través de la zona de artrodesis de la articulación subastragalina y la fijación con grapas a través de la zona de artrodesis de la articulación naviculocuneiforme. Primero se colocaron guías a través del implante a medida y se confirmó la posición con imágenes fluoroscópicas.

5. Procedimientos auxiliares

Corrige cualquier posición equina que pueda generar sobrecargas en las interfases hueso-implante. En especial, presta atención al mediopié, ya que estas sobrecargas pueden disminuir el crecimiento óseo o incluso causar la rotura del implante.

Estos consejos te pueden ayudar a optimizar tus resultados y prevenir complicaciones, especialmente si se te presentan casos complejos como el de Sandra en la que es necesario un reemplazo total talonavicular. Recuerda que la planificación cuidadosa y la atención al detalle son claves para el éxito quirúrgico.

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Foto intraoperatoria del implante talar/navicular definitivo y fijación con el componente de polietileno definitivo.

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