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Si alguna vez te has enfrentado a lesiones complejas en la base del cráneo que comprometen el ápex petroso, el bulbo yugular o la arteria carótida interna petrosa, seguramente sabes lo desafiante que puede ser lograr una exposición adecuada sin comprometer estructuras clave. Aquí es donde el abordaje transcoclear se convierte en una herramienta poderosa, permitiendo un acceso amplio y directo, aunque a costa de la audición del paciente.
Desde su descripción por House y Hitselberger en 1976, esta técnica ha evolucionado, y hoy la asistencia endoscópica está cambiando las reglas del juego. La endoscopia no solo amplía la visualización en áreas de difícil acceso, sino que también optimiza la resección y minimiza la manipulación de estructuras neurovasculares críticas.
En este artículo, no solo repasaremos las indicaciones y ventajas del abordaje transcoclear asistido por endoscopia, sino que también exploraremos cómo esta técnica puede hacer la diferencia en la exposición quirúrgica de casos complejos. Veremos en detalle cómo integrar el endoscopio para mejorar la visualización, qué considerar en lesiones extradurales e intradurales y cómo optimizar cada paso del procedimiento para obtener los mejores resultados.
Todo ello, con base en el capítulo “Abordajes transcocleares y transóticos asistidos por endoscopia” incluido en el libro Cirugía endoscópica lateral de la base del cráneo, editado por Daniele Marchioni y Livio Presutti, traducido al español y publicado por Editorial Amolca, editorial de libros de medicina y libros de odontología.
Si buscas llevar tu precisión quirúrgica al siguiente nivel y ampliar tus opciones en la base del cráneo, sigue leyendo…
¿Cuándo Elegir el Abordaje Transcoclear? Indicaciones
El abordaje transcoclear es especialmente útil para tratar lesiones grandes en el ángulo pontocerebeloso (CPA), que se extienden hasta la cisterna prepontina, justo por delante del tronco encefálico. Este enfoque se indica en casos como cordomas clivales, meningiomas petroclivales o aquellos que afectan el hueso temporal, así como colesteatomas en el hueso petroso, sobre todo en pacientes que ya tienen parálisis del nervio facial y han perdido la función auditiva. Gracias a su capacidad de ofrecer un acceso amplio y directo, este abordaje facilita la resección de lesiones complejas sin necesidad de retractores cerebelosos, lo que lo convierte en una opción clave en estos casos.
Ventajas del Abordaje Transcoclear
El abordaje transcoclear tiene varias ventajas importantes. Primero, te da acceso directo al tronco encefálico ventral y al ángulo pontocerebeloso (CPA), lo que facilita mucho la resección de lesiones en estas zonas tan delicadas. Además, ofrece una exposición intradural clara del clivus, la arteria basilar, el tronco encefálico y los nervios craneales (XI bilateral, V, VII, VIII, IX, X y XII) sin necesidad de hacer retracción cerebral, lo que reduce riesgos y facilita el procedimiento.
Limitaciones del Abordaje Transcoclear: Lo que Debes Tener en Cuenta
Claro, no todo es perfecto. Una de las limitaciones es que, al mover el nervio facial, es bastante común que haya una parálisis temporal después de la cirugía. Y como este abordaje atraviesa la cápsula ótica, perder la función auditiva es algo inevitable. Sin embargo, lo importante es saber cuándo y cómo usarlo, ya que las ventajas de acceso y exposición lo hacen una opción muy valiosa.
Este artículo ha sido redactado con base en el libro Cirugía endoscópica lateral de la base del cráneo, editado por Daniele Marchioni y Livio Presutti, traducido al español y publicado por Editorial Amolca, editorial de libros de medicina y libros de odontología.
¿Cuándo Usar el Endoscopio en el Abordaje Transcoclear?
El uso del endoscopio no es necesario en todos los casos de abordaje transcoclear. Se recomienda únicamente cuando se trata de lesiones epidermoides o colesteatomas del hueso petroso. En estos casos, el endoscopio se emplea al final de la resección microscópica del tumor para asegurar que no haya restos patológicos en el tronco encefálico ni alrededor de la arteria carótida interna. Esto ayuda a asegurar una resección completa y evitar recurrencias.
Cirugía asistida por endoscopia: detectando lo que el microscopio no ve
Después de la resección microscópica, siempre vale la pena hacer una revisión endoscópica para asegurarse de que no quede enfermedad residual. Lo ideal es usar un endoscopio de 0 grados, 4 mm de diámetro y 15 cm de longitud para obtener una visión clara de toda la cavidad quirúrgica. Se introduce con suavidad, sosteniéndolo con la mano izquierda mientras la derecha maneja el instrumental. Este paso permite inspeccionar a fondo el campo quirúrgico y garantizar una disección completa, reduciendo al mínimo el riesgo de remanentes.
Lesiones extradurales: ¿dónde suelen quedar restos y cómo abordarlos?
Cuando se habla de restos extradurales, la arteria carótida intrapetrosa y la parte más profunda del clivus son los puntos donde más frecuentemente pueden quedar atrapados, especialmente en casos de colesteatoma del hueso petroso. Es común encontrar enfermedad residual en la sección medial de los segmentos vertical y horizontal de la carótida, así que aquí es donde el endoscopio se vuelve un gran aliado. Su uso evita una manipulación excesiva de la arteria y minimiza riesgos innecesarios.
Un endoscopio de 45 grados (4 mm x 15 cm) ayuda a visualizar bien estas zonas complejas. Para limpiar la estructura vascular sin comprometerla, lo ideal es usar succión curva con cuidado y proteger la arteria con algodones húmedos. Además, una disección suave con disectores curvos facilita la eliminación de restos sin añadir tensión a la zona.
Lesiones intradurales: ¿por qué el endoscopio es clave en el control final?
Cuando lidias con lesiones intradurales como epidermoides, neuromas acústicos o meningiomas petroclivales, un chequeo endoscópico final del CPA es clave. Los quistes epidermoides, por ejemplo, no suelen estar en la línea media y se forman por inclusiones ectodérmicas durante el desarrollo embrionario. Con el tiempo, crecen rodeando vasos y nervios, acumulando escamas anucleadas y gránulos de queratohialina.
Aquí es donde el endoscopio marca la diferencia: permite revisar rincones difíciles, como el tentorio, las esquinas óseas del hueso petroso y los forámenes de los nervios craneales, además de dar acceso a zonas ocultas detrás de estructuras neurovasculares. Eso sí, la irrigación es fundamental para evitar que la punta del endoscopio genere calor y afecte estructuras vasculares. También es clave usar instrumentos de succión, curvos y rectos, con precisión para evitar dañar vasos y nervios.
Últimos pasos del Abordaje Transcoclear: claves para un cierre efectivo
Una vez extirpado el tumor, el siguiente paso es asegurarte de que todo quede en orden. Para la hemostasia, se combina Surgicel con cauterio bipolar y, si es posible, cierras la duramadre con suturas interrumpidas. La trompa de Eustaquio se rellena con músculo, Surgicel y cera ósea, mientras que el nervio facial se repliega hacia adelante. Luego, cierras el defecto dural y la base del cráneo con tiras de grasa abdominal y suturas el colgajo musculoperióstico en tres capas para garantizar un sellado hermético. Para terminar, aplicas un vendaje compresivo y mantienes al paciente en la UCI durante las primeras 24 horas para un monitoreo cercano.
El principal inconveniente del abordaje transcoclear es que se pierde por completo la audición y el desplazamiento del nervio facial dificulta una recuperación total de su función. Aunque con el tiempo suele mejorar, rara vez pasa de un grado III en la escala de House-Brackmann. Por eso, este enfoque es más adecuado en pacientes que ya presentan una parálisis facial (grado III o IV) y pérdida auditiva previa.
Domina la técnica: Lo que sigue en tu camino quirúrgico
La cirugía endoscópica lateral de la base del cráneo ha cambiado las reglas del juego. A lo largo de este artículo, hemos repasado estrategias clave para una resección efectiva, la importancia del control endoscópico y cómo optimizar cada paso del procedimiento para mejorar la seguridad y los resultados.
Si este tema te apasiona y quieres llevar tu conocimiento al siguiente nivel, te recomendamos Cirugía endoscópica lateral de la base del cráneo, editado por Daniele Marchioni y Livio Presutti, traducido al español y publicado por Editorial Amolca. En él encontrarás técnicas avanzadas, imágenes detalladas y casos clínicos que pueden marcar la diferencia en tu práctica.
