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Este artículo se basa en el Capítulo 17: Anatomía quirúrgica del foramen magno del libro Microneuroanatomía quirúrgica, escrito por los doctores Feres Chaddad-Neto y Marcos Devanir Silva da Costa. A partir de un caso clínico real de aneurisma en la arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI), se analiza la localización anatómica de la lesión, su relación con las estructuras neurovasculares circundantes y los criterios que orientan la elección del abordaje quirúrgico. La discusión se apoya en referencias directas a imágenes y descripciones detalladas del texto, con el fin de brindar un panorama técnico y preciso sobre la cirugía en la región del foramen magno.
El caso clínico: punto de partida
En el capítulo se presenta el caso de una mujer de 65 años que consultó por cefalea súbita, vómitos y rigidez de nuca. La angiografía por sustracción digital (ASD), mostrada en la Figura 17.9, revela un aneurisma localizado en el origen de la ACPI, en estrecha relación con la porción anterior del foramen magno.
Según la descripción anatómica del texto, esta localización corresponde al segmento bulbar anterior de la arteria cerebelosa posteroinferior, que se encuentra íntimamente relacionado con la superficie anterior del bulbo raquídeo, los nervios craneales inferiores y las estructuras vasculares de la fosa posterior.
Anatomía clave en la región del foramen magno
El libro detalla que el foramen magno se relaciona con múltiples estructuras relevantes, entre ellas:
- Nervios craneales IX (glosofaríngeo), X (vago), XI (accesorio) y XII (hipogloso)
- Segmentos V3 y V4 de la arteria vertebral
- Arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI)
- Superficie suboccipital del cerebelo
- Fisura cerebelobulbar y la mitad inferior del cuarto ventrículo (ver Figura 17.1)
Elección del abordaje: extremolateral transcondilar
Debido a la localización anterior y medial del aneurisma, el abordaje recomendado en el texto es el abordaje extremolateral transcondilar, ya que permite una visión de lateral a anterior de la región del foramen magno. Este enfoque proporciona el ángulo necesario para acceder entre los nervios craneales inferiores y las arterias vertebrales (Figura 17.10).
Variantes del abordaje extremolateral según la localización del aneurisma y su relación con los nervios craneales
El abordaje clásico puede complementarse con variantes como el transcondilar, paracondilar o supracondilar, dependiendo de la posición específica del aneurisma y su relación con los pares craneales. En este caso, el abordaje extremolateral transcondilar resulta óptimo, ya que el aneurisma se sitúa entre los nervios hipoglosos (XII), glosofaríngeo (IX), vago (X) y accesorio (XI), como se observa en la Figura 17.11.
Abordaje técnico: pasos quirúrgicos clave
Una vez definido el abordaje extremolateral transcondilar, el procedimiento inicia con la paciente en posición de park bench con la cabeza rotada hacia el lado contralateral al aneurisma. Se realiza una incisión en “huso” a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, seguido del despegamiento en capas para exponer el músculo esplenio de la cabeza, el vientre inferior del omohioideo, y el vientre posterior del digástrico (Figura 17.2).
Exposición del triángulo suboccipital y condilectomía parcial para ampliar el campo quirúrgico
Se expone el triángulo suboccipital para identificar el segmento V3 de la arteria vertebral antes de que penetre el agujero magno (Figura 17.6). Este paso es esencial para el control proximal del flujo arterial. Posteriormente, se realiza una condilectomía parcial, que permite ampliar el ángulo de visión hacia la cara anterior del bulbo raquídeo y el origen de la ACPI.
La dura madre se abre en forma de “C”, preservando las venas emisarias. Se accede así al espacio entre el bulbo y el cerebelo, disecando cuidadosamente las raíces de los nervios craneales inferiores y protegiendo las pequeñas arterias perforantes descritas en la Figura 17.3.
Control y clipaje del aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior
Con el aneurisma claramente visualizado en el origen de la ACPI, se realiza la exposición de su cuello y control proximal en la arteria vertebral. El clipaje debe hacerse con extremo cuidado para preservar la circulación posterior, ya que la ACPI irriga estructuras críticas como el bulbo raquídeo dorsolateral y el cerebelo inferior.
La Figura 17.11 muestra con detalle cómo se logra un campo quirúrgico libre entre los nervios IX, X, XI y XII. Este corredor anatómico es estrecho y exige una disección microquirúrgica meticulosa.
Conclusión clínica
Este caso ilustra cómo la anatomía microquirúrgica del foramen magno, estudiada en profundidad en el Capítulo 17 del libro Microneuroanatomía quirúrgica, escrito por los doctores Feres Chaddad-Neto y Marcos Devanir Silva da Costa, guía de manera directa la toma de decisiones clínicas en neurocirugía. La comprensión detallada de la relación entre la ACPI, los nervios craneales inferiores y las estructuras óseas y vasculares del foramen magno permite planear abordajes seguros y efectivos en patologías complejas como los aneurismas cerebelosos.
Gracias a la adecuada elección del abordaje y al conocimiento anatómico refinado, se logró un clipaje exitoso del aneurisma sin comprometer las funciones neurológicas de la paciente.
