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La obesidad mórbida y la superobesidad representan problemas de salud graves con un impacto significativo a nivel personal, social y económico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como una acumulación excesiva de grasa corporal que afecta negativamente la salud y el bienestar. A pesar de los esfuerzos médicos para tratar la obesidad, los resultados suelen ser insuficientes, con pérdidas de peso lentas y metas no alcanzadas. En este contexto, la cirugía bariátrica se destaca como una solución efectiva, no solo por su capacidad para promover una pérdida de peso cercana a lo ideal, sino también por su éxito en la remisión de comorbilidades como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Este artículo abordará los antecedentes de la cirugía bariátrica, las características de una intervención ideal, los tipos de procedimientos disponibles, y las indicaciones para el envío a cirugía de contorno corporal pospérdida masiva de peso, destacando cómo estas intervenciones han evolucionado para ofrecer mejores resultados a los pacientes.
Obesidad en el Siglo XXI: Antecedentes
La obesidad ha sido una constante en la historia humana, pero con la industrialización, esta pandemia ha crecido exponencialmente. Según la OMS, en 2016, más de 650 millones de adultos en el mundo eran obesos, lo que representa un gran desafío para los cirujanos bariatras. Desde 1975, la obesidad mundial se ha triplicado, y en 2016, se estimó que 1,9 mil millones de adultos tenían sobrepeso, y de estos, 650 millones ya eran obesos.
La investigación en cirugía bariátrica comenzó con Linner en 1954, quien exploró los efectos de un cortocircuito intestinal yeyunoileal, logrando una significativa pérdida de peso. En la década de 1990, McDonalds y Pories publicaron un estudio que demostró los beneficios de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2. El primer bypass laparoscópico realizado por Wittgrove y Clark revolucionó el tratamiento de la obesidad, mostrando que con mínima invasión se pueden obtener resultados óptimos.
Aunque las técnicas más comunes son la manga gástrica y el bypass gástrico en Y de Roux, estas requieren más tiempo quirúrgico y una mayor curva de aprendizaje, lo que aumenta el riesgo de complicaciones posquirúrgicas. Sin embargo, recientemente se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para reducir estos riesgos, como el bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA), también conocido como mini-gastric bypass.
La cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica es considerada la herramienta más efectiva para lograr y mantener la pérdida de peso en personas con obesidad mórbida que han fracasado con métodos no quirúrgicos. Ha evolucionado rápidamente, con múltiples procedimientos disponibles, lo que indica que no hay una opción ideal. El éxito depende de la selección adecuada del paciente, educación, cumplimiento y seguimiento. Dada la obesidad como un estado de inflamación crónica con alteraciones metabólicas y endocrinas, es esencial que el cirujano use técnicas mínimamente invasivas, de corta duración y bajo riesgo. Las indicaciones incluyen un IMC ≥ 40 kg/m² o ≥ 35 kg/m² con comorbilidades, así como IMC ≥ 30 kg/m² para control de peso y mejora de marcadores de riesgo cardiovascular y glucémico.
¿A qué se le llama cirugía metabólica?
La cirugía metabólica se relaciona con la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que suele estar asociada con la obesidad y otros trastornos metabólicos, lo que aumenta la morbimortalidad y reduce la expectativa de vida. Aunque las intervenciones en el estilo de vida son fundamentales, pocos pacientes logran una pérdida de peso y control glucémico a largo plazo. La cirugía bariátrica, que incluye un bypass del tracto gastrointestinal superior y una remodelación funcional del intestino, ha demostrado ser efectiva para la remisión de la DM2, siendo un enfoque conocido como cirugía metabólica, debido a sus beneficios en la regulación de la glucosa.
Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro: Atlas quirúrgico para el paciente pospérdida masiva de peso por el Dr. Miguel Alejandro Portes, cirujano plástico y reconstructivo, especializado en Pospérdida Masiva de Peso, Contorno Corporal, Cirugía de Mano y Microcirugía, publicado por la Editorial Amolca.
¿Quién NO es candidato? Contraindicaciones y factores de riesgo en la Cirugía Bariátrica
Aunque no existen contraindicaciones absolutas específicas para la cirugía bariátrica y metabólica, hay algunas aplicables a cualquier cirugía, como la incompatibilidad con la anestesia general, coagulopatías no corregibles, esperanza de vida limitada por fallas cardiopulmonares irreversibles o fallos de otros órganos, cáncer metastásico o inoperable, y embarazo. Las contraindicaciones relativas pueden incluir insuficiencia cardíaca grave, enfermedad arterial coronaria inestable, enfermedad pulmonar terminal, cáncer en tratamiento activo, cirrosis con hipertensión portal, síndrome de Prader-Willi o hiperfagia maligna, falta de supervisión familiar para cuidados personales, dependencia no controlada de drogas o alcohol, y discapacidad intelectual severa.
¿Qué características debería tener una cirugía bariátrica ideal?
Una cirugía bariátrica ideal debe ser efectiva, segura y fácil de realizar, con una estrategia de ajuste sencilla para modificarla en caso de pérdida de peso inadecuada o excesiva. También debe generar pocas adherencias y rara vez causar hernias, además de ser relativamente económica. Las complicaciones a largo plazo deben ser raras y manejables. También, es crucial que el procedimiento forme parte de un programa integral con un seguimiento posquirúrgico continuo. La amplia gama de procedimientos y la falta de consenso entre médicos sugieren oportunidades para mejorar las opciones disponibles.
Los procedimientos de cirugía bariátrica se clasifican en malabsortivos, restrictivos y mixtos. Los principales incluyen la derivación gastroyeyunal en Y de Roux, la derivación biliopancreática, la gastrectomía vertical en manga y, más recientemente, la derivación gastroyeyunal de una anastomosis.
Bypass Gástrico en Y de Roux: El Procedimiento Líder en Cirugía Bariátrica
Entre las técnicas más comunes de cirugía bariátrica están el bypass en Y de Roux (BGYR), la manga gástrica y la banda gástrica ajustable por laparoscopía.
El BGYR es el procedimiento más utilizado, logrando una pérdida del 30-40% del peso inicial y del 60-75% del exceso de peso en un año. Además, se observa una reducción significativa de las principales comorbilidades relacionadas con la obesidad, mejorando así la calidad de vida. Se considera que el tratamiento es exitoso cuando se pierde al menos el 50% del exceso de peso.
Mini-Gastric Bypass vs. Bypass Gástrico Tradicional: ¿Qué Técnica Ofrece Más Beneficios?
El bypass gástrico con anastomosis en Y de Roux ha sido el estándar en cirugía bariátrica, pero ha estado asociado con altas tasas de complicaciones posoperatorias. Por ello, en los últimos 20 años, se ha desarrollado una alternativa: el bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA).
Este procedimiento se considera más fisiológico, pero puede elevar las enzimas hepáticas y provocar desnutrición a largo plazo. Un estudio de la Medical University of Gdansk encontró que, a pesar de la reducción en la ingesta de alimentos y malabsorción, la técnica mejoró los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada.
A pesar de las críticas por la posible predisposición al reflujo biliar, estudios recientes indican que este efecto es raro y generalmente leve. Desde su descripción en 2001 por Rutledge, el BAGUA ha demostrado ser más sencillo y seguro que el BGYR, con menor tiempo operatorio y complicaciones, como una incidencia de fuga anastomótica inferior al 0,5 %. Aunque se han observado úlceras marginales, se tratan eficazmente con inhibidores de la bomba de protones.
El riesgo de reflujo biliar, comparado con técnicas anteriores como las derivaciones de Mason, es menor al 1 % en estudios recientes. Para reducir este riesgo, se recomienda una técnica quirúrgica específica, y en casos graves de reflujo biliar, podría ser necesario convertir a BGYR.
Cirugía de Contorno Corporal: El Siguiente Paso Tras la Pérdida Masiva de Peso
La cirugía bariátrica, en cualquiera de sus formas, puede mejorar significativamente la calidad de vida y eliminar enfermedades asociadas con la obesidad. Después de la cirugía, es crucial seguir una dieta saludable y hacer ejercicio regularmente para mantener los resultados.
Para abordar el sobrepeso y la obesidad, es necesario tratar todas sus causas y mejorar la salud general. Los sectores de salud, organizaciones, asociaciones y ciudadanos deben implementar medidas preventivas para controlar estas condiciones.
Además de los aspectos estéticos y funcionales de las secuelas tras una pérdida masiva de peso, es importante considerar las preocupaciones de los pacientes sobre qué esperar después de perder peso, ya que pueden buscar más que solo una mejora en su salud.
La pérdida masiva de peso afecta tanto la imagen psicológica como funcional del paciente, un aspecto que a menudo se pasa por alto. La cirugía plástica, estética y reconstructiva ofrece una solución para mejorar la imagen deteriorada por la pérdida de peso, ayudando a restaurar la confianza y el bienestar del paciente.
La cirugía de contorno corporal post-pérdida de peso abarca diversas áreas del cuerpo, y la experiencia creciente de los cirujanos reconstructivos ha permitido ofrecer procedimientos más seguros y estéticamente mejorados. Entre los procedimientos comunes se encuentran la lipectomía de cintura, braquioplastia, lifting de la parte superior del cuerpo y cruroplastia.
Los criterios para remitir a un paciente a cirugía reconstructiva incluyen:
- Un intervalo de 18 meses entre la cirugía metabólica y el primer procedimiento reconstructivo.
- Un IMC estable entre 25-28 kg/m² (obesidad grado I-II previa) o 28-31 kg/m² (obesidad grado III previa) durante al menos 3 meses.
- Un periodo mínimo de 3 meses entre procedimientos reconstructivos.
- Clasificación ASA I o II (excepto candidatos a paniculectomía).
- Resultado negativo en la prueba de nicotina 72 horas antes del procedimiento.
- Suspensión de sustitutos hormonales y anticonceptivos.
