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La hipertrofia de maseteros es el agrandamiento de uno o ambos músculos maseteros, una condición que se presenta con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años, sin predilección por el sexo. Esta hipertrofia puede manifestarse como asimetría facial inferior, ángulos mandibulares prominentes que resultan en una apariencia facial más masculina o una pesadez facial inferior que está asociada al envejecimiento.
Estos cambios en la forma facial inferior contrastan con el ideal juvenil del “triángulo invertido”. Aunque muchos casos de hipertrofia de maseteros son benignos y asintomáticos, también puede asociarse con dolor, bruxismo y deterioro funcional, lo que lleva a los pacientes a buscar tratamiento tanto por motivos estéticos como por alivio sintomático.
El uso de toxina botulínica tipo A para el tratamiento de la hipertrofia de maseteros fue descrito por primera vez en 1994 por Moore y Wood, y por Smyth. Desde entonces, la literatura sobre los beneficios tanto sintomáticos como estéticos de la toxina botulínica ha crecido considerablemente. Numerosos informes de casos y estudios clínicos han demostrado la seguridad y eficacia de este tratamiento, aunque hasta la fecha no existen autorizaciones de comercialización específicas para el uso de toxina botulínica en el músculo masetero.
En este artículo, exploraremos en detalle el tratamiento de la hipertrofia del masetero con toxina botulínica. Abordaremos consideraciones anatómicas clave del músculo masetero, las dosis y el paradigma de inyección de la toxina botulínica, los beneficios estéticos que ofrece este tratamiento, y su influencia en la disminución del dolor en pacientes con bruxismo. También discutiremos los posibles efectos secundarios y las complicaciones que deberías tener en cuenta porque pueden presentarse en tus pacientes.
Anatomía del Músculo Masetero: Guía para el Uso Seguro de Toxina Botulínica
El masetero, es uno de los músculos más potentes del cuerpo humano en relación con su peso. Es un músculo de la masticación rectangular que se origina en los dos tercios anteriores del arco cigomático y se inserta en el ángulo y la superficie lateral de la rama mandibular. Su función principal es elevar la mandíbula y apretar los dientes, y secundariamente protruir hacia adelante y moverse de lado a lado para triturar los alimentos.
El masetero consta de capas superficiales, medias y profundas, que convergen en el tercio inferior de la rama mandibular. Evaluar su protuberancia y grosor ayuda a determinar el lugar de inyección y la dosis de toxina botulínica en el tratamiento de la hipertrofia de maseteros. En este sentido, su intervención más común se da principalmente en su tercio inferior, donde se encuentra la zona más gruesa y palpable.
Es crucial destacar que el masetero está rodeado por estructuras importantes como la glándula y el conducto parotídeo, la rama mandibular del nervio facial, la arteria y vena faciales, y el risorio, por lo que es necesario cartografiar y evitar estas estructuras para prevenir lesiones temporales.
Por un lado, la glándula parótida cubre el tercio posterior del masetero y su conducto corre superficialmente, generalmente superior a una línea desde el lóbulo de la oreja hasta la comisura oral.
La rama mandibular del nervio facial pasa sobre la superficie inferior del masetero, mientras que la arteria y vena faciales suelen estar en la parte anterior del músculo. El risorio, por su parte, que varía en tamaño y forma, nace de la fascia que recubre el masetero y se inserta en el depresor del ángulo de la boca (DAO).
Es así como la toxina botulínica mal colocada en estos músculos para el tratamiento de la hipertrofia de maseteros puede provocar una sonrisa asimétrica o una expresión facial no deseada.
Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro: “Toxina botulínica. Procedimientos en dermatología estética” por Alastair Carruthers y Jean Carruthers, publicado por la Editorial Amolca.
Técnicas de Inyección y Dosis de Toxina Botulínica en la Hipertrofia de Maseteros
Las dosis de toxina botulínica para uso estético varían entre 10 y 40 U de onabotulinumtoxina A y entre 100 y 300 U de abobotulinumtoxina A por masetero. En estudios realizados se encontraron que 20-30 U de onabotulinumtoxina A resultan en una mayor reducción de la masa del músculo comparado con 10 U, aunque la eficacia depende del objetivo.
Ahora bien, como recomendaciones principales, destacamos:
- La aplicación de tres puntos de inyección por masetero, usando una aguja de calibre 30 de 32 mm o 12 mm, mientras que el paciente se encuentre sentado o mínimamente reclinado.
- Para identificar la zona de tratamiento, se traza una línea imaginaria desde la comisura bucal hasta el lóbulo de la oreja, seguido de ello, que el paciente apriete la mandíbula y se procede a palpar los bordes del masetero, marcando tres puntos de inyección en la zona identificada.
- Durante el tratamiento de hipertrofia de maseteros, el paciente debe relajar la mandíbula. La aguja se coloca perpendicularmente al músculo, distribuyendo el volumen entre las capas musculares. Tras las tres inyecciones en un lado, se aplica presión durante 30 segundos y se repite en el otro lado.
La reducción del volumen del masetero, es decir, la hipertrofia de maseteros, comenzará a ser visible en un mes, alcanzando su máximo a los 3 meses y durando hasta 9 meses. La actividad eléctrica del masetero disminuye a los 20 días y se recupera parcialmente a los 5 meses. Y, en cuanto a la disminución del dolor, este se observa entre 6 meses y 1 año, comenzando en promedio a los 12,2 días y durando unos 4,8 meses. Se recomienda repetir el tratamiento cada 6-9 meses para mantener los resultados estéticos.
Modelado Facial con Toxina Botulínica
Los pacientes que buscan reducir los maseteros y contornear estéticamente la parte inferior de la cara con toxina botulínica tipo A informan consistentemente un aspecto más suave y ovalado de la cara. Además, el tratamiento se asocia a altas puntuaciones de satisfacción. Un estudio reportó que el 80 % de los pacientes estaban satisfechos hasta 10 meses después del tratamiento de hipertrofia de maseteros.
En otro estudio reciente, se compararon 48 y 72 U de onabotulinumtoxina A (dosis total, administrada como 4 U/0,1 ml) con placebo. Los grupos tratados mostraron mejoras significativas y sostenidas según la escala de prominencia del músculo masetero (MMPS), alcanzando el efecto máximo en el día 90 y manteniéndose hasta el día 180. La MMPS es una escala que mide la apariencia del masetero, donde el grado 1 indica prominencia mínima y el grado 5, muy marcada.
A continuación, mostramos algunos ejemplos de pacientes que lograron al menos una mejora de 2 grados en el día 90 en comparación con el valor basal en la MMPS.
Innovaciones en el Tratamiento del Bruxismo: Uso de Toxina Botulínica Tipo A
El bruxismo, que puede ser diurno o nocturno, se caracteriza por el apretamiento o rechinamiento de los dientes debido a contracciones musculares. Se podría decir que esta enfermedad afecta tanto a hombres como a mujeres por igual, aunque el bruxismo diurno es más común en mujeres. Sus causas son diversas, las más comunes son antecedentes familiares, problemas estructurales en la mordida, estrés emocional y hábitos como masticar chicle o comer semillas. Y entre los síntomas se incluyen desgaste dental, fracturas de restauraciones, dolor miofascial, problemas mandibulares, cefaleas e hipertrofia de los músculos maseteros.
Los estudios aleatorizados revisados sobre el uso de toxina botulínica en el tratamiento del bruxismo muestran consistentemente su eficacia para reducir tanto los episodios de bruxismo como el dolor asociado.
Por un lado, se observó mejoría en el dolor en reposo y al masticar con la inyección de 30 U de onabotulinumtoxina A en cada masetero, comparado con placebo. Por otro lado, otro estudio comparó la toxina botulínica con terapias conductuales, férulas oclusales y tratamientos farmacológicos, concluyendo que 20 U de toxina botulínica A por masetero eran más efectivas.
Otro estudio retrospectivo reportó una duración del efecto de 13 a 26 semanas sin efectos secundarios adversos, y una revisión sistemática concluyó que la toxina botulínica tipo A es segura y eficaz para mejorar la calidad de vida en pacientes con bruxismo.
Aunque algunos estudios trataron ambos músculos masetero y temporal, se observó una reducción de la actividad del bruxismo principalmente en el masetero sugiriéndose que la dosificación sea menor cuando se busque un beneficio sintomático.
Efectos secundarios y Manejo de Complicaciones en la Hipertrofia de Maseteros con Toxina Botulínica
De acuerdo con la revisión de la literatura clínica que abarca más de 1100 sujetos, la inyección de toxina botulínica tipo A en el masetero es generalmente segura y bien tolerada. En este sentido, la mayoría de los efectos secundarios son leves y transitorios, y pueden evitarse con un buen conocimiento de la anatomía del músculo masetero y una técnica cuidadosa.
Algunos de los efectos secundarios más comunes incluyen dolor en el lugar de la inyección, hinchazón, hematomas, dolor de cabeza y debilidad muscular. Estos no suelen interferir con las actividades diarias y desaparecen entre 2 y 4 semanas después de la inyección. No obstante, se debe advertir a los pacientes sobre posibles dificultades para masticar alimentos duros como manzanas o filetes.
Complicaciones
Por un lado, el abombamiento paradójico, conocido como “músculo Popeye”, descrito por Lee et al. (2012) durante la masticación, se asocia a la falta de tratamiento de las capas musculares profundas y superficiales del masetero. Este efecto suele aparecer entre 2 y 4 semanas después de la inyección. ¿Cómo minimizarlo? Es crucial distribuir el volumen de toxina tanto en las capas profundas como en las superficiales del músculo.
En raras ocasiones, se ha descrito una sonrisa asimétrica como otra complicación, atribuible a la inyección o difusión de la toxina en el músculo risorio. ¿Cómo corregirla? Debido a que el risorio se encuentra a lo largo del tercio medial del masetero, se recomienda evitar la inyección a menos de 1 cm del borde anterior del masetero.
Además, cambios en la expresión facial, como la incapacidad de sonreír completamente, pueden ocurrir si la toxina se difunde al cigomático mayor y/o menor. Para evitar esto, el patrón de inyección debe mantenerse inferior a una línea imaginaria desde la unión inferior del lóbulo de la oreja hasta la comisura oral.
En algunos estudios, se ha reportado sequedad de boca (xerostomía), probablemente debido a inyecciones cercanas o dentro de la glándula parótida. Para minimizar el riesgo de esta complicación podría funcionar palpar para distinguir la parótida y mantener las inyecciones alejadas.
En pacientes de edad avanzada con una gran masa muscular, la pérdida del soporte estructural del masetero puede causar un empeoramiento de la papada debido a la redundancia del tejido anterior. Esta complicación es más común en pacientes mayores de 50 años con laxitud significativa de la piel facial inferior. Por lo tanto, para evitarla, se recomienda evitar la inyección de toxina botulínica en pacientes con laxitud excesiva de la piel facial inferior o papada.
