El conocimiento perfecto de la anatomía de la región femoral es obligatorio para un cirujano al que le gustaría «explorar» esta hermosa pero peligrosa región. Además, conocer y comprender la anatomía de esta región es un requisito previo para establecer la mejor estrategia quirúrgica para tratar las hernias inguinales.
(reimpreso del título de H.Fruchaud. G, con autorización)
Esta concepción de una sola entidad ha sido propuesta por Henri René Fruchard, quien nombró esta área anatómica como el «orificio miopectíneo».
Este orificio miopectíneo está limitado por el hueso pélvico y sus ligamentos circundantes en la parte inferior y superior por la superficie (músculo oblicuo externo) y la capa profunda (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) de los músculos de la pared abdominal que forman el tendón conjunto.
Los bordes lateral y medial del orificio son, respectivamente, el músculo psoas y el músculo recto. En algunos casos, el músculo recto puede terminar en el tubérculo público, incluida una extensión lateral llamada ligamento de Henle.
Como la región inguinal tiene que ser una muralla para las visceras abdominales, hay tres sitios de posible debilidad en el orificio miopectíneo. Los dos canales fisiológicos, el canal inguinal y el canal femoral, crean dos «puertas» en la muralla que el peritoneo y las vísceras podrían abrir con fuerza. Además, la fosa inguinal medial también puede ser un área de debilidad que representa la tercera puerta de la muralla inguinal.
Es importante considerar todas estas áreas como una entidad única debido a la proximidad de todos sus elementos.
Estas tres «puertas» están separadas por componentes compartidos y, la debilidad de esos componentes compartidos puede ser responsable de la hernia combinada. La debilidad de las diferentes partes de la fascia tranversal es un punto clave en la formación de hernias.
La región femoral es la mas baja de esas salidas y la entrada a la pierna. Está separada de la parte superior de la región inguinal por el ligamento inguinal, que es la terminación de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. La región femoral en sí también debe dividirse en diferentes partes en las que solo una, el canal femoral, es de «interes quirúrgico» para todo cirujano.
Mirando caudal al ligamento inguinal y lateral a medial, debemos distinguir la laguna muscular de la laguna vascular. La laguna muscular contiene el músculo iliopsoas, el nervio fermoral y el nervio cutáneo femoral lateral (que surge del plexo lumbar L2 a L3). El daño o atrapamiento de este nervio cerca de la espina ilíaca anterior superior es responsable de la meralgia parestésica, también bién conocida como síndrome de Bernhard-Roth. El herniólogo debe conoce este síndrome, que incluye dolor y diversos trastornos de sesibilidad en el lado externo del musclo, que en ocasiones se extiende hasta el lado externo de la rodilla.
Sabiendo que el nervio cruza el ligamento inguinal lateralmente cerca de la espina ilíaca anterior superior, se debe, obligatoriamente, evitar grapar o coser todo al rededor. (Figura 28.3 – 28.4)
Movimiento medial…
Si nos movemos medialmente, el arco iliopectíneo separa la laguna muscular de la vascular. Contiene lateral a medial la arteria femoral (en su cara anterior corre la rama femoral del nervio genitofemoral), la vena femoral y los vasos linfáticos. Estos elementos vasculares pueden abordarse como «componentes mediales» de la región. Dado que las complicaciones de la hermorragia son temibles, esta parte medial de la región es bien conocida, y la lesión de sus componentes, la mayoría de las veces, no es el resultado de la falta de conocimiento de la anatomía.
La vena femoral delimita la frontera externa del tema de interés de la región femoral para el cirujano de hernia: el canal femoral.
El Canal femoral es el área más medial. Su entrada se conoce como el «anillo femoral». Como se indicó anteriormente, su límite lateral es la vena femoral, y contiene el ganglio linfático de Cloquet. Debido a la ubicación del ganglio que describió, J. Cloquet, quien dio su nombre a ese ganglio linfático, aconsejó que con respecto a la posición del nodo que describió, cerca del canal femoral, uno debería ser capaz de discriminar la inflamación de los ganglios linfáticos de los síntomas de hernia estrangulada.
6 ligamento de Gimbernat
Otros límites
Los otros límites son anterosuperiormente el ligamento de Cooper (ligramento pectíneo) y medialmente el ligamento de Gimbernat (ligamento lacunar). Excepto su límite lateral, que es una estructura vascular, todos los demás son ligamentos y huesos. La resistencia y la rigidez de esas estructuras deben tenerse en cuenta en caso de encarcelamiento, debido a la incapacidad del anillo para agrandarse (en comparación con otros sitios de hernia) y al mayor efecto de estenosis que esto podría tener sobre la estructura atrapada. Se ha descrito que sus dimensiones varían de 8mm a 27mm para su diámetro transversal y de 9mm a 19mm para su diámetro anteroposterior. Sin embargo, en más de dos tercios de los pacientes, todos los diámetros se aproximan a unos 10mm o 12 mm.
Cómo el único límite suace del anillo es la vena femoral, se debe tener en cuenta durante la reparación de la hernia femoral que cualquier tensión aplicada al anillo podría dar como resultado una presión directa aumentada en la vena. La flebitis posoperatoria en esas circunstancias en una complicación conocida.
El anillo femoral, como las otras «puertas» de las «murallas», está normalmente cerrado. La puerta está constituida por tejido conectivo llamado tabique femoral atravesado por numerosos pequeños vasos linfáticos. El tabique femoral es la parte inferior y más medial de la fascia transversal. Por lo tanto, es importante considerar que proviene de un mecanismo común de fragilidad de la fascia transversal, tanto hernias inguinales como femorales directas. Esto se une al concepto de «orificio miopectíneo» de Fruchaud.
¡Datos para tener en cuenta!
- Es la parte inferior del orificio miopectíneo de Fruchaud
- El propósito de la cirugía será reforzar la falta de fascia transversal
- El peligro nervioso se encuentra lateralmente cerca de la espina ilíaca anterior superior en el músculo iliopsas: nervio cutáneo femoral lateral.
- El peligro vascular afecta a la arteria y vena ilíaca
- Puede producirse hemorragia en este contexto, pero también flebitis en caso de compresión venosa.
- Las hernias femorales se pueden reparar de forma segura utilizando técnicas abiertas o laparoscópicas. Los abordajes laparoscópicos de la ingle brindan la ventaja de encontrar defectos tanto inguinales como femorales en la misma disección.
- La comodidad del cirujano con la anatomía y la comprensión de la técnica quirúrgica son fundamentales para una reparación segura y adecuada.
- Dado que las hernias femorales son tan difíciles de identificar preoperatoriamente y muchas se pierden durante la reparación abierta debido a la falta de exposición del canal femoral, un abordaje laparoscópico es óptimo para minimizar el riesgo de recurrencia de hernia ipsilateral, particularmente en mujeres.
Continúa leyendo más en nuestro título: El arte de la Cirugía de la Hernia – Inguinal y Femoral del autor Giampiero Campanelli
