Obstrucciones intestinales tras un bypass gástrico laparoscópico: impactación, estenosis, intususcepción y hernias internas

La obstrucción intestinal es una de las complicaciones posoperatorias del bypass gástrico, generalmente causada por adherencias, hernias internas, estenosis y, en menor medida, por intususcepción intestinal o impactación alimentaria.
La obstrucción intestinal es una de las complicaciones posoperatorias del bypass gástrico, generalmente causada por adherencias, hernias internas, estenosis y, en menor medida, por intususcepción intestinal o impactación alimentaria.

El bypass gástrico en Y de Roux se ha consolidado como el estándar en el tratamiento quirúrgico de la obesidad y es la cirugía más utilizada para comparar nuevas técnicas en el campo de la cirugía bariátrica. Además, es una práctica que se ha realizado durante largo tiempo desde los inicios de esta especialidad médica.

Aunque las complicaciones son poco frecuentes en comparación con los beneficios, es fundamental que el cirujano mantenga una alta sospecha y las trate de manera temprana. La obstrucción intestinal es una de las complicaciones posoperatorias del bypass gástrico, generalmente causada por adherencias, hernias internas, estenosis y, en menor medida, por intususcepción intestinal o impactación alimentaria.

En el siguiente artículo, abordaremos cada una de estas complicaciones obstructivas, sus factores de riesgo, diagnóstico y manejo.

Obstrucción intestinal por impactación alimentaria o bezoar

La impactación alimentaria, conocida como bezoar, se produce cuando se acumulan materiales o alimentos en el sistema digestivo que no pueden ser digeridos como la celulosa, el cabello, entre otros. Esto puede causar una obstrucción intestinal, que es muy rara en pacientes que se han sometido a una cirugía de BG, afectando menos del 1% de los casos.

Dependiendo de la composición del bezoar, este tipo de obstrucción intestinal se puede clasificar en tricobezoar (cabello no digerido), fitobezoar (comida no digerida, como vegetales o frutas) y farmacobezoar (medicamentos no digeridos).

Por ejemplo, el tipo más común en pacientes bariátricos operados de BG es el fitobezoar, que generalmente se encuentra en la bolsa gástrica.

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Figura 13.1. Impactación alimentaria causada por fitobezoar.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo mencionados para el desarrollo de esta complicación tras el bypass gástrico incluyen un consumo excesivo de fibra, una mala digestión, la ingestión de alimentos sin masticación previa, trastornos de la motilidad gástrica y la falta de ácido gástrico para una adecuada digestión.

Síntomas clínicos:

La presentación clínica puede variar e incluir dificultad para tragar, náuseas y vómitos, sensación de saciedad temprana y dolor en la parte superior del abdomen que empeora después de comer. El diagnóstico se puede realizar a través de fluoroscopia, tomografía abdominal o endoscopia, y si los síntomas no se tratan de manera adecuada o si hay retraso en el tratamiento, puede haber riesgo de perforación intestinal y obstrucción.

Manejo:

Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento puede llevarse a cabo de forma endoscópica, fragmentando el bezoar de manera efectiva cuando se encuentra en el estómago.

Si el bezoar se encuentra en el intestino delgado, se requerirá un manejo quirúrgico a través de laparoscopia. Existen opciones de tratamiento conservadoras, como la disolución química en casos de fitobezoar (usando Coca-Cola® u otros ablandadores de carnes).

Consejos preventivos:

Después de recibir el tratamiento para el bezoar, es fundamental seguir algunos consejos preventivos para mantener una buena salud.

  1. Entre ellos se encuentra la importancia de hidratarse adecuadamente, masticar los alimentos de forma más cuidadosa y lenta, así como tomar Coca-Cola® una vez al mes para ayudar a la degradación de las sustancias propensas a formar bezoar.
  2. Además, es necesario realizar una evaluación psiquiátrica como medida preventiva contra el bezoar.
  3. Otra recomendación clave es modificar los hábitos alimentarios y recibir asesoramiento nutricional después de someterse a una cirugía gástrica.
  4. En el caso de los pacientes con obstrucción intestinal después de una cirugía bariátrica, es fundamental considerar también la posibilidad de estas patologías raras dentro del diagnóstico diferencial. No siempre se debe atribuir a hernias internas o adherencias. Es importante tener en cuenta que existe un riesgo de recurrencia del 14 % en esta patología.

Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro «Complicaciones en Cirugía Bariátrica. Abordaje interdisciplinario« escrito por el Dr. Mariano Palermo, líder de la cirugía bariátrica y metabólica en el mundo

Estenosis del bypass gástrico

Dentro de las complicaciones de la cirugía de bypass gástrico, la estenosis es la más común, con una frecuencia que varía entre el 3% y el 27%. Esta complicación se presenta con mayor frecuencia en la anastomosis gastroyeyunal y suele aparecer aproximadamente dos meses después de la cirugía.

Es importante recordar que esta anastomosis debe ser pequeña, ya que cumple un papel restrictivo en la pérdida de peso. El diámetro objetivo de la anastomosis en bypass gástrico es de 12 mm a 15 mm. Además, esta se define como un diámetro menor de 10 mm y se clasifica como leve (7 mm a 9 mm), moderada (5 mm a 6 mm) y grave (menor a 4 mm).

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Figura 13.2. Estenosis de anastomosis gastroyeyunal. En aumento se muestra la zona estrecha de la anastomosis.

Factores de riesgo de la estenosis en el bypass gástrico

Entre los más importantes se encuentran la edad mayor de 60 años, el uso de sutura circular en la anastomosis gastroyeyunal, la aparición de fugas posoperatorias en la anastomosis, la presencia de úlcera marginal (y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, ya que aumentan el riesgo de úlcera marginal), el abordaje antecólico, el tabaquismo, la isquemia debido a alteraciones vasculares del asa yeyunal, la tensión en la anastomosis y la realización de anastomosis con sutura circular.

Diversos estudios han intentado evaluar la frecuencia de estenosis después de la cirugía en relación con la técnica utilizada, pero hasta ahora no se ha encontrado una asociación clara. Sin embargo, un estudio de 2014 determinó que la sutura circular está significativamente asociada a la estenosis posterior a la cirugía de bypass gástrico en comparación con los pacientes abordados con sutura lineal.

Los resultados revelaron una incidencia de estenosis en la anastomosis gastroyeyunal del 7,12 % con sutura circular, mientras que disminuye al 1,09 % cuando se utiliza la sutura mecánica lineal.

Síntomas clínicos:

Por lo general, los pacientes presentan síntomas como disfagia, intolerancia a líquidos que progresa a sólidos, náuseas, vómitos, dolor al tragar, dolor en la parte superior del abdomen y dolor abdominal. Estos síntomas pueden llevar a desnutrición proteico-calórica y deficiencias nutricionales.

Manejo de la estenosis por bypass gástrico:

Se puede solicitar un estudio contrastado del esófago y el estómago; sin embargo, debido a su baja sensibilidad y la posibilidad de obtener un resultado negativo, se recomienda realizar una endoscopia en caso de sospecha de estenosis.

Por lo general, las anastomosis se dilatan progresivamente hasta alcanzar un diámetro de 15 mm. El protocolo de los expertos incluye una dilatación en sesiones periódicas cada 2-3 semanas, sin dilatar más de 3 mm-4 mm en cada sesión para evitar perforaciones.

Algunos autores también mencionan el uso de esteroides inyectables para prevenir la retracción posterior a la dilatación. El manejo quirúrgico se reserva para casos de perforación como complicación de la dilatación, así como en casos de fracaso o recurrencia. Esto puede estar relacionado con la presentación tardía del paciente cuando se diagnostica la estenosis después de tres meses de la cirugía.

Intususcepción

Una causa poco común de obstrucción en el bypass gástrico en Y de Roux es la intususcepción, que se presenta en un bajo porcentaje de 0,07% a 1,2%. Es más común en mujeres y se asocia con una pérdida de peso significativa, lo que lleva a sospechar de una obstrucción. Por lo general, esta ocurre en la anastomosis yeyuno-yeyunal.

Figura 13.3. Intususcepción del asa eferente en dirección hacia la anastomosis yeyuno yeyunal. Se observa el segmento intususceptado y su configuración interna.

Factores de riesgo:

A diferencia de otros tipos de intususcepción, esta es retrógrada y no hay relación con la presencia de tumores u otras patologías, como ocurre en la intususcepción en la población general sin antecedentes de cirugía bariátrica.

Se cree que los trastornos de la función motora o peristalsis del intestino delgado, causados por la construcción del asa de Roux, junto con la pérdida excesiva de peso que disminuye la resistencia del mesenterio en el segmento intusuceptado, contribuyen a la aparición de peristalsis retrógrada y, por lo tanto, al desarrollo de intususcepción.

Síntomas clínicos de la intususcepción por bypass gástrico:

Los pacientes presentan síntomas inespecíficos, como dolor abdominal acompañado de náuseas, vómitos y obstrucción intestinal, así como deposiciones sanguinolentas asociadas a un sufrimiento intestinal. El espectro de manifestaciones clínicas puede variar desde obstrucción intestinal hasta dolor abdominal intermitente.

Manejo:

El mejor método diagnóstico es la tomografía abdominopélvica, siendo el criterio de referencia para el diagnóstico, con el signo de la diana en aproximadamente 80% de los casos. Una vez realizado el diagnóstico se debe proceder a la exploración, usualmente laparoscópica. El objetivo es reducir la intususcepción y evaluar la viabilidad del intestino intususceptado.

En caso de que sea viable se puede realizar una sutura del asa común con el asa biliar: sin embargo, esto puede traer recurrencia. De ser así se debe proceder a resecar y rehacer la anastomosis. Algunos autores sugieren hacer dos anastomosis, una para el asa común y alimentaria y otra para el asa común y el asa biliar.

Obstrucciones intestinales por hernias internas tras el bypass gástrico

La hernia interna es una complicación muy particular que puede surgir después de cirugías que involucran la división del mesenterio. Se estima que afecta alrededor del 1% al 7,5% de los pacientes, aunque algunos argumentan que la incidencia podría ser aún mayor, ya que algunos afectados pueden no presentar síntomas visibles.

En general, los pacientes suelen experimentar esta complicación aproximadamente dos años después de la cirugía, y se asocia con una pérdida de peso significativa de alrededor de 44 kg (52% – 66% del peso original). Esto se debe a que los pequeños espacios creados durante la cirugía pueden agrandarse debido a la disminución del calibre del mesenterio, lo que permite el desplazamiento del intestino y la formación de la hernia interna.

Factores de riesgo:

Es importante tener en cuenta que la hernia interna puede presentarse en cualquier momento de por vida, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de casos de obstrucción parcial y dolor abdominal agudo o crónico en el período de recuperación tardío después de la cirugía. Algunos estudios sugieren que la incidencia de esta complicación podría ser aún mayor de lo que se ha descrito hasta ahora.

En las revisiones, la hernia interna se señala como la causa principal de dolor abdominal en el período posoperatorio tardío. Entre los factores de riesgo descritos se encuentran pérdida de peso extrema, embarazo y no cerrar los defectos al momento de la cirugía de bypass gástrico. El diagnóstico tardío aumenta de manera significativa la mortalidad y morbilidad posoperatoria.

Las localizaciones más frecuentes son defecto mesoyeyunal (13 %), defecto de Petersen (localizado detrás del asa Y de Roux, entre el colon transverso y el mesenterio del asa de Roux, 18 %) y defecto mesocólico (69 %) que solo se presenta en el abordaje retrocólico. Algunos estudios reportan una prevalencia mayor de defectos mesoyeyunales; sin embargo, la mayoría de la literatura sugiere una mayor frecuencia de las hernias internas en el defecto de Petersen. No hay diferencia en la prevalencia según se trate de abordaje retro o antecólico, pero algunos estudios sugieren que el abordaje antecólico se asocia a una menor incidencia de hernia interna y elimina la hernia mesocólica (0,43 %-2 %).

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Figura 13.4. Hernias internas con asa de Roux antecólica. Las flechas negras de doble sentido muestran la dirección en la que el intestino puede herniarse en espacio de Petersen. La flecha negra de un solo sentido señala la dirección de herniación a nivel de brecha mesentérica.

Tipos de defectos que podemos encontrar:

1. Mesoyeyunal: se identifica cuando el asa yeyunal se eleva, exponiendo el mesenterio. Por lo general, afecta al asa biliopancreática. La solución consiste en elevar el asa yeyunal hacia el frente, reducir la hernia y cerrar el defecto con una sutura que no se reabsorba.

2. Espacio de Petersen: suele involucrar al asa de Roux o al asa biliar. Para solucionarlo, es necesario suturar el mesenterio del asa de Roux al colon transverso y su mesenterio.

3. Mesocólico: se reconoce al elevar el colon transverso y observar los apéndices epiploicos. La mayoría de las veces involucra al asa de Roux. La solución es realizar suturas circunferenciales alrededor del asa de Roux al pasar por el defecto. Es importante destacar que esta hernia solo ocurre en casos de bypass gástrico construidos con abordaje retrocólico.

Manejo:

El método ideal para el diagnóstico es la tomografía abdominal, que nos muestra patrones de imágenes característicos como el signo de giro del mesenterio o el signo del remolino, así como otros signos menos específicos de obstrucción intestinal. Si no se encuentran hallazgos positivos de hernia u obstrucción intestinal y los síntomas persisten, el cirujano bariátrico puede considerar la exploración laparoscópica como opción.

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