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En la actualidad, los rellenos dérmicos son una herramienta ampliamente utilizada en el campo de la dermatología estética, reflejando un incremento significativo en su demanda. Según la encuesta de procedimientos más reciente (2019) de la Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica, el uso de rellenos dérmicos ha aumentado un 78 % desde 2012 en Estados Unidos. Esta tendencia se debe a la aparición de nuevos rellenos de tejidos blandos no permanentes y al resurgimiento de rellenos permanentes, respondiendo al creciente deseo del público por mejorar la apariencia de los tejidos blandos.
Sin embargo, el incremento en el número de procedimientos también ha traído consigo un aumento en la posibilidad de complicaciones. Además, muchos de estos rellenos dérmicos se inyectan en lugares no aprobados, lo que puede incrementar el riesgo de oclusión vascular y otras complicaciones. Por ello, es crucial tener un conocimiento profundo sobre cómo revertir estas complicaciones de manera efectiva.
Los rellenos dérmicos se dividen en dos categorías según su biodegradabilidad: biodegradables (absorbibles) y no biodegradables (permanentes). Entre los biodegradables, los rellenos de ácido hialurónico (AH) son especialmente notables, ya que pueden revertirse con el uso de hialuronidasa en caso de complicaciones. En contraste, los rellenos permanentes requieren un abordaje más complejo y pueden ser más difíciles de corregir.
En este artículo, exploraremos la necesidad de los reversores de rellenos dérmicos, las complicaciones asociadas con su uso, y la importancia de su reversibilidad para asegurar la seguridad y eficacia en los tratamientos estéticos. Discutiremos los tipos de rellenos disponibles, sus riesgos, y las estrategias para manejar complicaciones, enfocándonos en los procedimientos y productos más comunes en la práctica actual.
¿Por qué como profesional en medicina estética necesitas los Reversores de Rellenos?
Los reversores son esenciales en casos de colocación incorrecta, sobrecorrección, oclusión vascular y reacciones inmunitarias tardías. Solo el ácido hialurónico (AH) y el colágeno pueden revertirse completamente mediante hialuronidasa y colagenasa, respectivamente. Un tratamiento novedoso para disolver rellenos de hidroxiapatita cálcica (CaHA) es el tiosulfato sódico (STS), aunque no está tan bien estudiado como la hialuronidasa y la colagenasa. Las complicaciones de los rellenos dérmicos, especialmente los no absorbibles, pueden ser parcialmente revertidas o tratadas con diversas sustancias, láseres o medicamentos orales. Este artículo se centrará en el uso de sustancias, procedimientos o tecnología que pueden alterar o revertir la permanencia del relleno y tratar eventos adversos específicos.
Complicaciones de los Rellenos Dérmicos y su Reversibilidad
Los efectos adversos de los rellenos se clasifican en aparición temprana (hasta 2 semanas), tardía (de 14 días a 1 año) y retardada (más de 1 año). Por un lado, las complicaciones tempranas son más frecuentes y más fáciles de tratar que las tardías. Pero, por otro, las reacciones tardías o retardadas son más comunes con rellenos no absorbibles, aunque también se han reportado con ácido hialurónico (AH), hidroxiapatita cálcica (CaHA) y ácido poli-L-láctico (PLLA).
La inyección de ácido hialurónico (AH) y colágeno es más ventajosa según la clasificación de reversibilidad.
Efectos adversos tempranos tratados sin reversores
- Son comunes las reacciones en el lugar de la inyección como edema y púrpura, y para tratar esta última pos procedimiento, los láseres vasculares pueden ser una opción.
- Las infecciones son raras y suelen ser herpéticas.
- Aunque la hipersensibilidad y el angioedema son poco frecuentes, pueden ocurrir con cualquier relleno que contenga material extraño.
- Los síntomas de anafilaxia incluyen prurito, eritema, lesiones urticariales, angioedema, náuseas, vómitos, disnea, mareos, síncope, hipotensión o incluso paro cardiorrespiratorio. Su tratamiento principal es la epinefrina, administrada de inmediato y aunque los antihistamínicos H1 no se recomiendan inicialmente en la anafilaxia, sí pueden reducir la urticaria y el prurito.
- En el caso de la anafilaxia bifásica, se puede usar la difenhidramina y los glucocorticoides para prevenirla. En casos leves, se puede prescribir prednisona oral, y en los graves, metilprednisolona intravenosa. Además, es esencial contar con oxígeno y agonistas β2 como el salbutamol en caso de hipoxemia.
- Tras estabilizar al paciente, el médico debe decidir si es necesario trasladarlo al hospital.
Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro: Procedimientos en dermatología cosmética. Aumento de tejidos blandos por los expertos clínicos Jean Carruthers y Alastair Carruthers, junto con Jeffrey S. Dover, Murad Alam y Omar Ibrahim, traducido al español y publicado por la Editorial Amolca.
Oclusión intravascular
Entre los eventos adversos relacionados con la colocación de rellenos dérmicos, la inyección intravascular y sus consecuencias son las más preocupantes y devastadoras.
El mecanismo de acción de la hialuronidasa en el contexto de una oclusión vascular por ácido hialurónico consiste en bañar la arteria con hialuronidasa, una enzima que puede difundirse fácilmente a través de la pared vascular y ser transportada por el flujo arterial hasta el lugar de la embolia. Y, aunque también se ha descrito la angiografía selectiva, esta técnica es muy especializada y requiere atención interdisciplinaria.
Necrosis cutánea
La necrosis cutánea inminente se puede prever por reacciones inmediatas tras la inyección del relleno dérmico, como el blanqueamiento o la decoloración violeta o reticular de la piel y, según las recomendaciones de consenso, estas áreas deben tratarse de inmediato con hialuronidasa.
La técnica recomendada es espaciar las inyecciones aproximadamente 3-4 cm dentro de la zona afectada. Y, en caso de que no haya mejoría alguna en 60 minutos, repetir.
La hialuronidasa puede difundirse en la pared de un vaso y disolver el ácido hialurónico intraarterial, por lo que las inyecciones deben cubrir la zona de suministro arterial a la piel necrosada.
Por ejemplo, ante la necrosis, se debe inyectar hialuronidasa en la región afectada para tratar la embolización del vaso terminal periférico. Inyectarla dentro y alrededor del vaso principal permite que la enzima atraviese la pared del vaso y sea transportada por el flujo arterial hasta la zona de embolización.
Según una revisión de Nayfeh et al., las dosis de hialuronidasa usadas para tratar la oclusión vascular variaron entre 150 y 1500 UI, con un tiempo medio de 45 horas tras la oclusión. En 100 casos evaluados, el 77% de los pacientes se recuperaron y el 49% tuvo una resolución completa. DeLorenzi recomienda dosis altas de hialuronidasa proporcionales a la superficie isquémica: generalmente 500 UI para regiones pequeñas, 1000 UI si la isquemia afecta la nariz además del labio superior, y 1500 UI si afecta otra región, como la mejilla o el mentón.
El grosor del tejido afectado también es importante; el tejido lateral de las mejillas es más grueso (~25 mm) que el del labio superior (~12 mm) o la glabela (6 mm), por lo que el volumen de hialuronidasa debe ajustarse.
Además, puede considerarse un tratamiento combinado con pasta tópica de nitroglicerina al 2%, aspirina de 325 mg y prednisona oral.
El tiempo es crucial para el tratamiento con hialuronidasa en el contexto de compromiso vascular. Los mejores resultados se obtienen al inyectar hialuronidasa en las primeras 4 horas tras el evento; sin embargo, un tratamiento posterior aún puede ayudar a la cicatrización del tejido necrosado.
Ceguera por Rellenos Dérmicos
La ceguera es una complicación extremadamente rara pero grave de la inyección de rellenos dérmicos, que puede resultar de la oclusión de la arteria oftálmica o la arteria central de la retina. Si ocurre dolor ocular intenso o pérdida de visión después de la inyección, se debe consultar inmediatamente a un oftalmólogo. La oclusión de la arteria oftálmica se presenta con dolor ocular agudo, mientras que la de la arteria central de la retina se manifiesta con pérdida de visión sin dolor.
Existen aproximadamente 90 minutos para revertir la isquemia retiniana y prevenir daños permanentes. Se han probado diversas intervenciones, incluyendo inyecciones de hialuronidasa, glucocorticoides, y tratamientos antiplaquetarios, aunque su eficacia aún no ha sido completamente validada. La hialuronidasa administrada retrobulbarmente (150-200 unidades/mL) se considera una opción eficaz para prevenir el infarto retiniano, ya que puede dispersarse a través de la arteria central de la retina.
Sin embargo, los resultados de los estudios varían: algunos indican que la hialuronidasa puede mejorar la reperfusión retiniana si se administra rápidamente después de la oclusión, mientras que otros reportan intentos fallidos. Aunque se han documentado algunos casos de recuperación visual con tratamiento retrobulbar, no hay consenso definitivo sobre su efectividad.
Tratamientos Propuestos para Ceguera Asociada a Rellenos Dérmicos
1. Uso de Grandes Volúmenes de Hialuronidasa en Inyecciones Retrobulbares
Carruthers y Fagien recomiendan el uso de grandes volúmenes de hialuronidasa en inyecciones retrobulbares (150-200 unidades/mL) para prevenir el infarto de retina tras una embolización accidental con relleno hialurónico.
Esta técnica se basa en la idea de que la hialuronidasa puede dispersarse a través de una pequeña porción de la arteria central de la retina, no envuelta en el nervio óptico, o afectar la arteria oftálmica.
Estudios en conejos neozelandeses muestran resultados mixtos. Hwang et al. no encontraron mejoría con 1000 UI de hialuronidasa administradas 30 minutos después de la oclusión simulada, mientras que Lee et al. reportaron reperfusión retiniana con 3000 UI administradas 5-10 minutos después.
Casos clínicos documentan éxitos variables con esta técnica. Chestnut reportó una recuperación visual con 450 UI administradas en 20 minutos desde el inicio de los síntomas, y Wibowo et al. lograron restaurar la visión con 900 UI administradas 72 y 96 horas después de la inyección, aunque fuera del margen crítico de 90 minutos.
A pesar de algunos éxitos, también se han reportado intentos fallidos. Paap et al. identificaron 146 casos de ceguera asociada al uso de hialuronidasa retrobulbar, con varios intentos de tratamiento sin éxito.
Además de la inyección retrobulbar, se han descrito otras técnicas para tratar la ceguera relacionada con rellenos dérmicos.
2. Inyección de Hialuronidasa en la Arteria Supraorbitaria
Goodman y Clague proponen inyectar hialuronidasa en la región de la arteria supraorbitaria, aprovechando el flujo retrógrado hacia las arterias oftálmica y central de la retina.
3. Angiografía Selectiva
Esta otra técnica implica la canulación de la arteria retiniana por un radiólogo intervencionista para inyectar hialuronidasa directamente en la zona de embolización. Aunque esta técnica puede restablecer parcialmente el flujo sanguíneo, es difícil de implementar en el plazo crítico de 90 minutos, especialmente fuera de centros de atención especializados. Zhang et al. encontraron que la angiografía selectiva permitió una recanalización parcial en tres de los cuatro casos, pero sin restaurar la visión en la mayoría de los pacientes.
4. Hialuronidasa + Urocinas
Un enfoque combinado de hialuronidasa con urocinasa ha mostrado resultados prometedores en un estudio chino, con una mejora visual en el 42% de los pacientes tratados, frente al 36% en aquellos tratados solo con hialuronidasa.
Es esencial que los médicos que administran rellenos dérmicos tengan un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento rápido de estas complicaciones para intentar revertir el daño permanente.
Nódulos no inflamatorios, inflamatorios e infecciosos
Los nódulos se clasifican en no inflamatorios, inflamatorios e infecciosos, y se pueden presentar en etapas tempranas o tardías.
- Nódulos no inflamatorios: Aparecen en una fase temprana debido a exceso de relleno o colocación incorrecta. Los nódulos fibróticos no inflamatorios pueden surgir tardíamente, especialmente con CaHA y PLLA. La hialuronidasa puede disolver estos nódulos, aunque es más eficaz en los de CaHA. Para rellenos dérmicos no de AH, se pueden considerar tratamientos como corticosteroides, lidocaína, 5-fluorouracilo y escisión quirúrgica o láser.
- Nódulos inflamatorios: Surgen tardíamente y se presentan como rojos y sensibles. Pueden ser una reacción de cuerpo extraño o infección por biopelículas. El tratamiento inicial incluye incisión y drenaje con cultivos, seguido de antibióticos empíricos como quinolonas y macrólidos durante al menos 2 semanas. La hialuronidasa puede no ser aconsejable en áreas infectadas. Si los antibióticos no son efectivos, se pueden usar corticosteroides intralesionales o 5-fluorouracilo, y en algunos casos, láser asistido. La extirpación quirúrgica se considera solo si los tratamientos médicos fallan.
