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Las várices, una preocupación médica que se remonta al siglo XIX, tuvieron una especie de resurgimiento gracias a la escleroterapia en la década de 1920, impulsada por los estudios pioneros del Dr. Sicard. Esto marcó el inicio de una modalidad de tratamiento viable como es la escleroterapia para várices. Sin embargo, su uso generalizado llevó a complicaciones y retrocesos, lo que provocó una reevaluación hasta mediados del siglo XX. La llegada del ultrasonido en 1942 anunció una nueva era, culminando en el trabajo revolucionario del Dr. Satomura y el Dr. Sigel, quienes transformaron los estudios de circulación venosa y dieron inicio a la flebología moderna.
Hoy en día, comprender la fisiopatología de las várices es fundamental, con más del 90% de los casos relacionados con hipertensión venosa proveniente de alteraciones en el sistema venoso profundo. Este cambio de paradigma subraya la importancia de una evaluación venosa integral antes de iniciar la escleroterapia para várices. Avances recientes, respaldados por las últimas guías de la Sociedad Alemana de Flebología, han ampliado el alcance de la escleroterapia más allá de las telangiectasias para abarcar diversos tipos de várices.
En este artículo, exploraremos de manera más práctica la cartografía hemodinámica venosa, las intervenciones guiadas por ultrasonido para telangiectasias, venas perforantes y venas tronculares, iluminando el panorama moderno de la escleroterapia para várices.
Protocolo de Cartografía Hemodinámica Venosa: Clave para el Éxito en el Tratamiento de las Várices
La cartografía hemodinámica venosa revela que todas las várices tienen un punto de fuga, donde la presión del sistema venoso profundo (SVP) se transmite al sistema superficial, y puntos de reentrada donde la sangre vuelve al SVP. Este comportamiento hemodinámico es consistente en várices tronculares, venas reticulares y telangiectasias. Por lo tanto, el éxito en el tratamiento de las várices actualmente depende de identificar con precisión los patrones de reflujo venoso y el origen de las venas varicosas. Los antiguos reportes como “vena safena permeable” o “vena femoral normal” ya no son suficientes; ahora es esencial seguir un protocolo que incluya la evaluación de la unión safenofemoral, safena supra- e infracondílea, unión safenopoplítea, venas perforantes y las características de las várices atípicas, antes de llevar a cabo la escleroterapia para várices.
Tomas de Ultrasonido para la Cartografía Hemodinámica Venosa
En el Foro Venoso Mexicano se sigue un protocolo específico que ha demostrado reducir significativamente el margen de error en el tratamiento de las várices, con la escleroterapia para várices, el cual se compone de varias tomas, cada una con distintos enfoques y justificaciones:
- Primera toma: se visualiza la unión safenofemoral (USF) en corte transversal, representada como una imagen de Mickey Mouse, permitiendo una comparación gráfica entre la vena safena mayor y la femoral.
- Segunda toma: en corte longitudinal de la USF, incluye la vena femoral y la safena mayor, facilitando la medición precisa de ambas estructuras.
- Tercera toma: en corte longitudinal con la ventana de Doppler color abierta para verificar la presencia de reflujo.
- Cuarta toma: en modo espectral continúa en el mismo corte longitudinal para evaluar la duración del reflujo, especialmente importante para su valoración.
- Quinta, sexta, séptima, octava y novena toma: se centran en distintas secciones de la safena mayor, desde su tercio proximal, pasando por su tercio medial, distal y el arco posterior, incluyendo también la región maleolar, con el objetivo de evaluar el tamaño de la safena y detectar posibles patologías, como venas mayores de 0,4-0,6 cm que sugieren anormalidades.
- Decima toma: específica a la safenopoplítea (USP) y la safena menor, considerando la alta incidencia de insuficiencia conjunta con la USF y la importancia de evaluar la safena menor, cuyas alteraciones pueden indicar patologías significativas.
- Undécima toma: para seguir los trayectos varicosos extra anatómicos, comprendiendo su formación y dirección, ya que todos estos trayectos tienen un punto de origen y de reentrada.
Esta metodología de cartografía hemodinámica venosa permite identificar el origen de las várices, los puntos de retorno venoso al sistema profundo y proporciona medidas que reflejan la historia del proceso varicoso, todo ello para la escleroterapia para várices.
Cómo Lograr una Cartografía Venosa Precisa: Consejos Prácticos
- Dejar abiertos puntos de reentrada, incluso si las várices desaparecen, puede llevar a recanalizaciones o a la formación de nuevos puntos de fuga, por ende, es crucial asegurar un cierre completo del punto de fuga y los puntos de reentrada.
- En ocasiones, el punto de fuga puede ubicarse en diferentes áreas del sistema venoso, como la USF, las perforantes infracondíleas o incluso en perforantes más distales como la paraaquiliana. De esta forma, es necesaria una evaluación individualizada en cada caso.
- Es importante realizar una cartografía venosa completa antes de procedimientos como la safenoexéresis, pues puede revelar puntos de fuga inesperados y guiar el enfoque terapéutico más adecuado.
Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro: “Atlas de Eco-doppler color vascular. Procedimientos endovasculares” por los doctores Raúl Mejía Henao y Alejandra Mejía Pinzón, expertos en diagnóstico vascular no invasivo, publicado por la Editorial Amolca.
Tratamiento de Várices: Escleroterapia Ecoguiada para Telangiectasias
El tratamiento ecoguiado de telangiectasias ha evolucionado considerablemente. Anteriormente, la ecografía se utilizaba principalmente para tratar várices tronculares. Sin embargo, con el avance en el enfoque del tratamiento de las várices, se han desarrollado métodos para visualizar el trayecto varicoso completo. Actualmente, los transductores de alta frecuencia, como los de 18-20 MHz, permiten visualizar las venas reticulares, vénulas y telangiectasias.
El objetivo principal en el tratamiento de las várices es identificar el origen o punto de fuga. Los transductores mencionados son especialmente útiles para este propósito. Aunque el transiluminador sigue siendo el método ideal para localizar las venas nutricias de las telangiectasias, el Doppler de onda continua portátil también resulta útil. Este puede indicar el punto de fuga de las venas reticulares, aunque la prioridad debe ser visualizar el punto nutricio de las vénulas y telangiectasias en toda exploración.
Si no se dispone de un transductor de alta frecuencia, uno de 9 MHz también puede ser efectivo. Un ejemplo ilustrativo es el caso de una paciente con telangiectasias en la cara interna del muslo. Al examinarla con ecografía, se encontraron perforantes infracondíleas que alimentaban las vénulas responsables de las telangiectasias. Cerrar estas perforantes resolvió el problema.
Es importante destacar que las complicaciones principales de la escleroterapia para várices están relacionadas con la cantidad de esclerosante utilizada. Un enfoque adecuado es similar a secar un árbol: se busca la raíz y se inyecta para secar todo el árbol de una vez. Es fundamental cerrar las venas nutricias, como las reticulares o vénulas, para eliminar las telangiectasias. La inyección indiscriminada de grandes cantidades de esclerosantes en las venas superficiales puede llevar a complicaciones como úlceras, matting, tatuajes o manchas posteriores, así como recidivas por no tratar el origen de las várices o su punto de fuga. Se recomienda usar espuma a baja concentración para esclerosar las vénulas y líquidos para las telangiectasias, con énfasis en dosis mínimas para un tratamiento estéticamente exitoso.
Procedimiento con Ultrasonido de Escleroterapia para Venas Perforantes
El tratamiento ecoguiado de venas perforantes es crucial para abordar la circulación entre el sistema venoso superficial (SVS) y el sistema venoso profundo (SVP). Las válvulas en las venas perforantes son clave para evitar que la presión del SVP afecte al SVS, pero cuando estas válvulas se dañan, la presión del SVP puede impactar en las venas superficiales, provocando su crecimiento y deformación.
Aunque algunas investigaciones sugieren que las perforantes insuficientes no contribuyen significativamente a la hipertensión venosa, evidencias como el caso mencionado en el ejemplo 2 muestran lo contrario: al cerrar la fuga por las perforantes, la safena mayor puede recuperar su estado normal.
Para determinar la insuficiencia de una vena perforante, se consideran varios criterios:
- Diámetro de la perforante mayor de 3 mm.
- Reflujo demostrado con una duración superior a 0,5 segundos.
- Relación con la aparición de várices.
- Aunque no todas las perforantes insuficientes cumplen todos estos criterios, en casos donde la mayoría se cumpla, se considera una perforante enferma.
¿Cuál es la técnica para realizar una esclerosis ecoguiada de una vena perforante?
Este tratamiento de escleroterapia para várices implica varios pasos importantes.
- Se debe identificar el punto de fuga y el de reentrada, aplicando el esclerosante primero en el punto de fuga.
- Llevar a cabo la aplicación en la zona epifascial de la perforante, utilizando una cantidad suficiente de esclerosante para llenar la perforante, sin inundar todo el sistema superficial.
- La compresión debe ser local y, después del tratamiento, el paciente debe mantener elevadas las piernas por 2-3 horas.
- El seguimiento al día siguiente incluye controlar la hipertensión venosa.
- El sitio exacto de inyección del esclerosante es fundamental para evitar complicaciones. En este sentido, de acuerdo con la técnica recomendada por el Dr. Guex desde 1993, no debe depositarse cerca de la perforante ni en venas que se comuniquen con ella.
- La cantidad de esclerosante a inyectar varía según el tamaño de cada vena perforante.
Escleroterapia para várices: tratamiento ecoguiado de venas tronculares
El tratamiento ecoguiado de las venas tronculares, que comprenden las safenas mayor y menor junto con sus afluentes principales (las accesorias anterior y posterior), aborda las várices de gran tamaño que suelen estar asociadas a la insuficiencia de la unión safenofemoral (USF) o, en algunos casos, a perforantes insuficientes del muslo o de la región infracondílea.
En la práctica actual, el diagnóstico cobra más importancia que el tratamiento de escleroterapia para várices, siendo crucial la realización de la cartografía para orientar las intervenciones necesarias, en la medida en la que permite identificar el origen de las várices y determinar la dirección óptima del tratamiento. De esta forma, la analogía con un árbol es pertinente, pues, así como se debe descubrir la raíz para tratarla y secar todo el árbol, el enfoque terapéutico debe abordar la causa subyacente en lugar de solo tratar los síntomas superficiales.
Ahora bien, en la literatura médica se encuentran diversos resultados respecto a la escleroterapia de los troncos safenos, desde éxitos a largo plazo hasta recanalizaciones a corto plazo. Y, aunque la técnica de esclerosis está bien estudiada, su aplicación varía según el médico y el lugar de tratamiento, sin poderse establecer un estándar claro.
Algunos de los Los factores que pueden influir en los resultados son múltiples: como el control previo de la hipertensión venosa, la evaluación inicial con Doppler o eco-Doppler, la calidad de la cartografía venosa, el punto de inicio del tratamiento, la dosis y concentración del esclerosante, el número y frecuencia de sesiones, el tipo de compresión utilizada, las recomendaciones de reposo o ejercicio, el seguimiento post-tratamiento y el tiempo de evaluación final del éxito terapéutico.
Asimismo, se realizan numerosos estudios comparativos entre métodos endovasculares como la radiofrecuencia, el láser, la ablación quimiomecánica o el pegamento biológico, y la escleroterapia. Cada una de estas técnicas se aplican en una sola sesión, mientras que la escleroterapia para várices requiere múltiples sesiones; por lo tanto, no sería posible compararlas directamente. Así, cabe resaltar que la cartografía es la que guiará el tratamiento, y el punto de fuga puede estar en diversas ubicaciones, no solo en la USF o la USP, como se ha asumido comúnmente.
Algunas recomendaciones en la escleroterapia para várices tronculares son:
- Controlar la hipertensión venosa antes del tratamiento.
- Priorizar el tratamiento del punto de fuga.
- Continuar con los puntos de reentrada según su importancia.
- Asegurarse de que los puntos de reentrada estén cerrados para evitar recidivas.
- Realizar controles ultrasonográficos periódicos después del tratamiento.
¿Cuál es la técnica para realizar una esclerosis ecoguiada para várices de la safena?
- Administrar anestesia local.
- Realizar una incisión de 2 cm y disecar la USF.
- Ligatura de los afluentes y la USF cerca del ostium.
- Inyectar polidocanol al 3 % en espuma retrógradamente.
- Aplicar compresión local y medias de compresión postoperatorias.
- Recomendar caminata continua postoperatoria y seguir las indicaciones para controlar la hipertensión venosa.
