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Los pacientes que presentan un absceso perianal recurrente, o un orificio que drena en forma constante o intermitente en la región perianal, deben ser considerados para tratamiento quirúrgico a fin de curar la fístula perianal. Así, la meta de la cirugía es erradicar la fístula con una fistulotomía o una fistulectomía, la que resulte en la más baja tasa de recurrencia, con el menor impacto en la continencia, en el intervalo de tiempo más corto. Para decidir sobre el mejor plan operatorio para un paciente, es esencial considerar tres factores:
- La etiología de la fístula.
- La relación entre el trayecto fistuloso y los músculos esfinterianos.
- La función premórbida del esfínter del paciente.
Etiología de la fístula
Puede ser determinada con una historia completa y examen físico, e imágenes, cuando sean requeridas, para ser discutidas en la siguiente sesión. La mayoría de las fístulas son de origen criptoglandular, mientras que el trauma, enfermedad de Crohn, fisura previa y tuberculosis constituyen causas menos comunes de fístula anal.
(Tomada de Cirugía de colon y recto. operaciones anorrectales . 2da edición)
Relación entre el trayecto fistuloso y los músculos esfinterianos
Fue descrita por Parks y cols. en un esquema de clasificación claro que es ampliamente aceptado y usado (tabla 7.1). Una fístula interesfinteriana tiene trayectoria sólo en el plano interesfinteriano y no penetra el esfínter externo (fig.7.1). Sin embargo, Aunque hay varios subtipos descritos, la más común es un trayecto alto ciego, que es una extensión cefálica del plano interesfinteriano. Una fístula tranesfinteriana penetra el esfínter externo por debajo del nivel del músculo puborrectal, saliendo entre distintos niveles de la fosa isquiorrectal (fig.7.2).
Las fístulas supraesfinteriana y extraesfinteriana son mucho menos comunes.
La fístula supraesfinteriana describe un trayecto fistuloso que hace bucle sobre el puborrectal, luego hacia abajo a través del plano elevador hacia la fosa isquiorrectal, y finalmente drena a través de la piel (Fig.7.3). Mientras que, la fístula extraesfinteriana tiene un trayecto por fuera del complejo del esfínter externo, y puede ser resultado de una fístula transesfinteriana con un tracto ciego alto que penetra a través del plano elevador (fig.7.4A) o puede tener otra etiología distinta a la criptoglandular tales como trauma y enfermedad de Crohn (Fig.7.4B).
Función premórbida del esfínter del paciente
La función premórbida del esfínter del paciente es de mayor importancia en la escogencia del plan de tratamiento adecuado; siendo investigado por medio de una historia amplia, que incluye información concerniente a la consistencia de las heces, urgencia, fuga fetal, incontinencia a heces líquidas o sólidas y/o gas. Una escala validada de incontinencia debe ser obtenida y documentada; Así mismo, el tono esfinteriano del paciente es evaluado en el examen físico.
Las operaciones de fístula pueden ser categorizadas en forma amplia como: Procedimientos de incisión o sin respeto del esfínter, o Procedimientos con respeto del esfínter. Sin embargo, procedimientos sin respeto del esfínter requieren división o destrucción de algún grado de los músculos del esfínter, haciendo crítico el decidir el paciente y la fístula más adecuados para estas operaciones.
Fistulotomía
La fistulotomía involucra la sección del trayecto fistuloso entero en su eje longitudinal, junto con cualquier músculo o tejido superficial al trayecto. La fistulotomía es considerada el estándar de oro en el tratamiento de la fístula y el procedimiento más ampliamente realizado para fístulas anales simples. Fístulas interesfinterianas y transesfinterianas bajas (que involucren menos de un tercio del complejo esfinteriano) son las indicaciones más comunes de fistulotomía.
En la práctica del autor, los pacientes femeninos que tienen fístulas transesfinterianas bajas, especialmente de localización anterior donde el complejo esfinteriano es más corto, son manejadas con procedimientos con ahorro del esfínter más que son fistulotomía. Fístulas transesfinterianas altas y medias son manejadas mejor mediante abordajes con respeto del esfínter para evitar sección o destrucción de cualquier músculo del esfínter. Sin embargo, al tener estos procedimientos una tasa de fracaso más alta, la recurrencia de estas fístulas complejas puede ser manejada con fistulotomías cuidadosas parciales o por estadios.
Fistulectomía
La fistulectomía involucra la remoción de trayecto fistuloso entero incluyendo los tejidos circundantes. Aunque esta técnica no ha ganado un uso amplio, es una herramienta interesante en el armamento del cirujano porque permite remover el trayecto fistuloso sin exploración con estilete del mismo, mientras que permite definir por completo la relación del trayecto con el esfínter. Debido a las grandes heridas producidas por la remoción del trayecto con el tejido circundante, esta operación está indicada para los trayectos fistulosos transesfinterianos bajos, mientras que los trayectos transesfinterianos altos y supraesfinterianos son mejor manejados por procedimientos con respeto del esfínter.
Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro: “Cirugía de colon y recto – operaciones anorrectales. 2 Edición”, del Dr. Steven Wexner.
Tipos de complicaciones luego de una fistulectomía y fistulotomía
Tempranas
Las complicaciones tempranas luego de una fistulectomía y fistulotomía son infrecuentes. La cicatrización prematura de la piel puede causar inflamación o acumulación de pus en la herida. Si esto ocurre, la herida debe ser reabierta. Por esto, se debe comunicar a los pacientes que la herida puede tomar un mes en cicatrizar, si cierra prematuramente se les aconseja volver al consultorio.
El sangrado es otra complicación temprana de la cirugía de fístula. El minimizar la superficie cruenta expuesta de la fistulotomía por marsupialización ha demostrado disminuir el riesgo de sangrado y acorta el período de recuperación. Aunque raras, también han sido descritas la retención urinaria y la impactación fecal en el período posoperatorio temprano.
Tardías
Las dos complicaciones tardías más importantes que pueden resultar son la recurrencia de la fístula y la incontinencia. Por fortuna, la recurrencia es baja, lo que hace de la fistulotomía y fistulectomía los abordajes preferidos cuando es posible. Las recurrencias luego de estos procedimientos son debidas a fallas en identificar el orificio interno verdadero, o en reconocer ramas del trayecto fistuloso. La principal limitación en realizar fistulotomía o fistulectomía es la posible discapacidad de continencia debido a la división del esfínter.
El grado de discapacidad se correlaciona con la cantidad de músculo seccionado, abarcando desde una disfunción ligera y transitoria a una disfunción debilitante permanente. Por lo tanto, la relación del trayecto fistuloso con los músculos del esfínter debe ser bien comprendida antes de realizar la fistulotomía o fistulectomía. Los pacientes con fístulas complicadas, orificios internos altos, orificios internos anteriores y ramas secundarias numerosas son los que tienen mayor riesgo de incontinencia si se realiza una fistulectomía o una fistulotomía.
Consideraciones finales sobre la fistutolomía y la fistulectomía
Para fístulas simples, incluyendo fístulas interesfinterianas y transesfinterianas bajas, la fistulotomía es muy efectiva. El tiempo común de cicatrización luego de una fistulotomía es de 6 – 8 semanas, este marco de tiempo puede ser acortado por la marsupialización de la herida. La recurrencia e incontinencia son dos complicaciones mayores de la cirugía de fístula. Para la fistulotomía, las tasas de recurrencia son aceptablemente bajas.
En relación a la fistulectomía, debe ser removido más tejido con el trayecto en comparación con aquel en la fistulotomía. En un estudio aleatorizado que comparó la fistulotomía por técnica abierta con la fistulectomía, los autores encontraron que los tiempos de cicatrización fueron significativamente más cortos con la fistulotomía, y a 1 año, la incontinencia de flatos fue ligeramente mayor en el grupo de fistulectomía contra el de fistulotomía (17.6% vs 5%).
El tratamiento de las fístulas requiere un importante balance en cuanto a disminuir el riesgo de recurrencia con preservación de la continencia.
Por lo tanto, la escogencia del tratamiento depende de la cantidad de esfínter involucrado en el trayecto fistuloso, con procedimientos de corte más comúnmente usados para fístulas interesfinterianas y transesfinterianas bajas, y técnicas sin corte para todas las demás fístulas.
La preferencia del paciente también influye en la escogencia del procedimiento, algunos pacientes prefieren usar un abordaje conservador con mayor tiempo de curación probable, optando por procedimientos preservadores, no cortantes del esfínter, y otros pacientes desean acelerar el proceso de curación escogiendo una técnica de corte. Por consiguiente, los cirujanos deben confiar en su juicio clínico, experiencia y comodidad en las muchas operaciones para fístula, a fin de guiar mejor el proceso de toma de decisiones.
