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Con una significativa prevalencia del 10% en la población general, la rosácea es una enfermedad cutánea crónica bien conocida. Las personas de piel clara tienen una mayor tendencia a desarrollarla, influenciada por factores como el daño solar, la predisposición genética y la propensión al eritema facial.
Esta enfermedad se caracteriza por el eritema facial central, telangiectasia, pápulas y pústulas y suele diagnosticarse entre los 30 y los 50 años. Aunque es más común en mujeres, los hombres también pueden experimentar cambios fimatosos asociados.
En este artículo, exploraremos a fondo su manifestación clínica, los criterios para su diagnóstico, los subtipos tradicionales y las opciones de tratamiento disponibles.
Causas de la Rosácea
La rosácea tiene una etiología multifactorial, y en su desarrollo, la hiperactividad del sistema inmunitario, factores genéticos y diversos desencadenantes ambientales e internos desempeñan un papel crucial. Entre estos, se destacan la exposición a la luz ultravioleta, el calor, el consumo de alcohol y comidas condimentadas, que pueden resultar en brotes al inducir respuestas vasculares anómalas y la producción de citocinas inflamatorias.
Además, aunque no se ha identificado un gen específico como causa, se ha observado una posible relación entre la rosácea y enfermedades autoinmunes, respaldada por la identificación de antígenos leucocitarios en pacientes con esta afección.
La radiación UV, por ejemplo, aumenta la expresión de enzimas que descomponen el colágeno y genera especies reactivas de oxígeno.
Por su parte, la hiperactividad del sistema inmunitario innato se ha relacionado directamente con la rosácea, con niveles elevados de ciertos péptidos antimicrobianos. También influye enla rosácea la presencia de ácaros Demodex en la piel y su interacción con receptores inmunitarios como el TLR2.
La flora cutánea, incluidos los ácaros Demodex y ciertas bacterias, así como la sobreexpresión de la metaloproteinasa de la matriz tipo 9 (MMP-9), contribuyen a la inflamación y la degradación del colágeno en la rosácea. Además, la desregulación neurovascular y la posible implicación de factores intestinales como la permeabilidad intestinal y ciertas infecciones, como la asociada con Helicobacter pylori, también están siendo estudiadas como posibles causas de la enfermedad.
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Criterios de diagnóstico
Los criterios de diagnóstico de la rosácea han evolucionado con el tiempo. Inicialmente, se clasificaba en cuatro subtipos distintos; sin embargo, en 2016, el panel Global ROSacea COnsensus (ROSCO), compuesto por 17 dermatólogos internacionales, revisó los criterios y la clasificación de la enfermedad,
De acuerdo con este panel, el eritema persistente en la parte central de la cara con episodios de intensificación es suficiente para diagnosticar rosácea. Aunque las telangiectasias, pápulas y pústulas son comunes en pacientes con rosácea, no son indicativas por sí solas para el diagnóstico. Además, los cambios fimatosos se consideran como un diagnóstico independiente de la rosácea según el panel (ver Tabla 17.1). De esta forma, se concluyó que los pacientes deben recibir diagnóstico y tratamiento basados en sus síntomas individuales en lugar de ser clasificados en un subtipo específico.
Este artículo ha sido redactado con base en la información del libro: “Dermatología Cosmética de Baumann“, por la Dra. Leslie S. Baumann en colaboración con el Dr. Evan A. Rieder y Mary D. Sun, traducido al español y publicado por la Editorial Amolca.
Subtipos tradicionales de Rosácea
Esta enfermedad se divide tradicionalmente en cuatro subtipos diferentes: puede avanzar desde formas más leves, como el rubor, hasta manifestaciones más severas como la rosácea papulopustulosa y la rosácea fimatosa. Es común que los pacientes presenten más de un subtipo simultáneamente. Por ello, es crucial diagnosticar y tratar la rosácea oportunamente para prevenir su progresión. A continuación, se explican los cuatro subtipos tradicionales de la enfermedad.
Subtipo 1: Rosácea Eritematotelangiectásica
Este subtipo se caracteriza por un eritema en la parte central de la cara, excluyendo la piel periocular, junto con telangiectasias y rubor. Los pacientes pueden experimentar uno o varios de estos síntomas.
Muchos pacientes notan un empeoramiento de los síntomas con factores como bebidas calientes, comida picante, exposición solar y calor, debido a su piel sensible e irritable. Esto a menudo resulta en quejas de ardor y escozor al usar tratamientos tópicos.
Es común que los pacientes de este subtipo no la reconozcan, lo que puede llevar a una falta de cuidado adecuado de la piel para prevenir su progresión. Por lo tanto, es esencial que los dermatólogos realicen un examen exhaustivo y pregunten sobre los síntomas de rubor facial. Aunque las telangiectasias son frecuentes, no son imprescindibles para el diagnóstico.
Subtipo 2: Rosácea Papulopustulosa
También conocida como “rosácea clásica”, esta variante se manifiesta con pápulas, pústulas y eritema en la parte central de la cara. Los pacientes experimentan un eritema persistente con episodios de brotes de pápulas y pústulas. Es común que se confunda erróneamente con el acné, pero ciertos factores ayudan a diferenciarlos, como la edad de aparición (más de 30 años), la ausencia de comedones, la aparición tras el consumo de comida picante y la presencia de telangiectasias. Los casos graves pueden resultar en edema facial crónico.
Subtipo 3: Rosácea Fimatosa
Caracterizada por engrosamiento y aspereza de la piel en la nariz, dando lugar a una apariencia nodular y desigual, conocida como “nariz de W.C. Fields”. Aunque afecta principalmente la zona nasal, también puede aparecer en las mejillas y el mentón. Este subtipo es más común en hombres y tiende a desarrollarse después de varios años de padecer la enfermedad. Las opciones de tratamiento incluyen isotretinoína, láser para rejuvenecimiento y procedimientos quirúrgicos.
Subtipo 4: Rosácea Ocular
Las manifestaciones oculares de la rosácea suelen ser vagas. Los pacientes con esta condición a menudo experimentan ardor, escozor, prurito, sensación de arenilla y lagrimeo. La rosácea ocular a veces se pasa por alto, ya que sus síntomas se confunden fácilmente con alergias estacionales. Sin embargo, se debe considerar si hay hiperemia conjuntival interpalpebral, ardor o escozor ocular, fotosensibilidad, telangiectasias en los párpados o la conjuntiva, sensación de cuerpo extraño y eritema periocular.
Los pacientes pueden desarrollar conjuntivitis, blefaritis, inflamación de las glándulas de Meibomio, chalazión o irregularidades en los márgenes de los párpados. Es notable que los síntomas oculares pueden aparecer antes que los signos cutáneos, aunque la mayoría de los pacientes tienen ambas manifestaciones. Curiosamente, los niños que sufren de orzuelos tienen más riesgo de desarrollar rosácea en la edad adulta. En casos raros, las complicaciones como cicatrices e irregularidades en la superficie ocular pueden afectar la agudeza visual.
Tratamiento
El tratamiento de la rosácea implica cuidados específicos de la piel, el uso de medicamentos y evitar algunos factores que pueden ser agravantes para la enfermedad. Por un lado, cabe destacar que es clave el uso de limpiadores suaves y humectantes para mantener la barrera cutánea, así como el bloqueador solar dados los efectos desencadenantes de la luz UV. Sin embargo, elegir un bloqueador solar adecuado puede ser difícil teniendo en cuenta que los pacientes con rosácea tienen piel sensible, por lo que se recomiendan los bloqueadores físicos como el óxido de zinc y el dióxido de titanio, los cuales suelen ser mejor tolerados que los filtros químicos. O, en su defecto, usar cosméticos verdes para disimular el enrojecimiento facial.
Para tratar las pápulas inflamatorias y el eritema, es posible recetar diferentes antibióticos tanto tópicos como orales, de acuerdo con la gravedad de los síntomas. Por un lado, entre los agentes tópicos comunes se encuentran el metronidazol, el ácido azelaico, la crema de ivermectina y la espuma tópica de minociclina al 1,5 % (Zilxi) recientemente aprobada por la FDA.
Por otro lado, dentro de los tratamientos orales se incluyen la doxiciclina de liberación prolongada en dosis subantimicrobianas y el uso no convencional de doxiciclina o minociclina en dosis antibióticas. En casos severos, la isotretinoína puede ser efectiva y también se están investigando nuevos tratamientos como los inhibidores de la proteasa de serina y el cromoglicato tópico.
Cabe resaltar que si bien, aunque los antibióticos controlan la inflamación, no mejoran el enrojecimiento persistente ni las telangiectasias. Lo que sí puede ayudar al tratamiento del eritema persistente es el uso de receptores alfa-adrenérgicos tópicos y betabloqueadores sistémicos en casos difíciles. A su vez, también son efectivos los tratamientos con luz y láser, como la luz pulsada intensa (IPL) y el láser pulsado con colorante (PDL), son efectivos. Y, para un enfoque más integral y beneficioso, se sugiere combinar IPL y PDL.
