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La enfermedad ateroesclerótica intracraneal representa uno de los mayores desafíos en la prevención y el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico. Gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, hoy es posible comprender mejor su comportamiento y ofrecer alternativas de manejo cada vez más eficaces. En el capítulo “Enfermedad ateroesclerótica intracraneal”, incluido en la obra Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos. Abordajes por imágenes, quirúrgicos e intervencionistas, los doctores Bernard Bendok y H. Hunt Batjer presentan una revisión actualizada sobre la epidemiología, evaluación diagnóstica y opciones terapéuticas de esta patología, destacando el papel creciente de las intervenciones endovasculares en pacientes seleccionados.
¿Qué es la enfermedad ateroesclerótica intracraneal?
La ICAD se produce por la acumulación de placas ateroescleróticas dentro de las arterias intracraneales, generando un estrechamiento progresivo que limita el flujo sanguíneo cerebral.
Las arterias más afectadas suelen ser:
- Arteria cerebral media (33,9 %)
- Arteria carótida interna (20,3 %)
- Arteria basilar (20,3 %)
- Arterias vertebrales (19,6 %)
Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran:
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia
- Obesidad
- Sedentarismo
- Tabaquismo
Diagnóstico: la importancia de una evaluación integral
El diagnóstico de la ICAD combina la valoración clínica con estudios avanzados de neuroimagen.
Los síntomas pueden incluir:
- Debilidad de extremidades
- Alteraciones visuales
- Asimetría facial
- Disartria
- Alteraciones sensitivas
Las principales herramientas diagnósticas son:
- Tomografía computarizada (TC)
- Resonancia magnética cerebral (IRM)
- Angiografía por TC
- Angiografía por resonancia magnética
- Doppler transcraneal
- Angiografía cerebral diagnóstica con catéter
Además, los estudios de perfusión permiten identificar cuánto tejido cerebral está en riesgo y evaluar la reserva hemodinámica del paciente, información clave para decidir el tratamiento más adecuado.
Tratamiento médico: la primera línea de manejo
El manejo inicial de la mayoría de los pacientes se basa en el control intensivo de los factores de riesgo cardiovasculares y el uso de terapia antiagregante plaquetaria.
La evidencia disponible muestra que la terapia antiplaquetaria dual, generalmente con aspirina y clopidogrel, ofrece mejores resultados que la aspirina sola en pacientes con ICAD sintomática.
Las medidas fundamentales incluyen:
- Control estricto de la presión arterial
- Manejo adecuado de la diabetes
- Reducción de los niveles de colesterol
- Ejercicio físico regular
- Control del peso corporal
- Suspensión del tabaquismo
El papel creciente del tratamiento endovascular
Durante los últimos años, el tratamiento endovascular ha transformado el abordaje de los pacientes con enfermedad ateroesclerótica intracraneal refractaria al tratamiento médico.
Actualmente, se recomienda considerar una intervención endovascular en pacientes sintomáticos que presentan dos o más eventos isquémicos a pesar de recibir el mejor tratamiento médico disponible.
Entre las principales alternativas se encuentran:
Angioplastia submáxima
Consiste en dilatar la zona estenótica hasta aproximadamente el 80 % del diámetro normal del vaso utilizando balones no complacientes.
Esta estrategia ha demostrado:
- Mejorar el flujo cerebral
- Reducir el riesgo de complicaciones
- Disminuir la recurrencia de eventos isquémicos
Colocación de stents intracraneales
Aunque estudios iniciales mostraron resultados variables, los avances tecnológicos han permitido optimizar la selección de pacientes y mejorar los resultados clínicos.
Los stents continúan siendo una alternativa valiosa en lesiones complejas o cuando persiste una estenosis significativa tras la angioplastia.
ICAD y trombectomía mecánica: un desafío frecuente
La ICAD también desempeña un papel importante en los casos de oclusión de grandes vasos tratados mediante trombectomía mecánica.
Cuando la recanalización no se logra tras varios intentos de trombectomía, debe sospecharse la presencia de una estenosis intracraneal subyacente.
En estos escenarios, la angioplastia submáxima y la colocación de stents como tratamiento de rescate han demostrado mejorar las tasas de reperfusión y los resultados funcionales a largo plazo.
¿Cuándo considerar la cirugía?
En pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan síntomas persistentes, insuficiencia hemodinámica demostrada y fracaso del tratamiento médico, el bypass extracraneal-intracraneal puede ofrecer beneficios importantes.
Los estudios más recientes han mostrado que determinados grupos de pacientes pueden experimentar una reducción significativa del riesgo de ACV recurrente y una adecuada permeabilidad vascular a largo plazo tras la cirugía.
Conclusión
El conocimiento de la enfermedad ateroesclerótica intracraneal es fundamental para los profesionales involucrados en el manejo del accidente cerebrovascular, ya que permite identificar oportunamente a los pacientes con mayor riesgo y seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada. El capítulo “Enfermedad ateroesclerótica intracraneal”, incluido en la obra Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos. Abordajes por imágenes, quirúrgicos e intervencionistas, los doctores Bernard Bendok y H. Hunt Batjer ofrece una visión integral y basada en la evidencia sobre el diagnóstico, tratamiento médico, abordaje endovascular y opciones quirúrgicas disponibles, convirtiéndose en una valiosa herramienta de consulta para especialistas que buscan optimizar los resultados clínicos en pacientes con enfermedad cerebrovascular.
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